刘长明：纪念626指示，反思医疗市场化

　　毛泽东基于对人民群众的深厚感情，发出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。于是，几千年来困扰中国人民的医疗卫生问题得以奇迹般解决。这是一个创造世界历史的时代。

　　早在1928年，毛泽东同志在《中国红色政权为什么能够存在》一文中，就把“建设较好的红军医院”与“修筑完备的工事，储备充足的粮食”列为巩固根据地的必要条件之一;1933年，毛泽东同志在《长冈乡调查》一文中指出：“疾病是苏区中的一大仇敌，因为它减弱我们的力量。”毛泽东同志“关心群众生活”、“发动广大群众的卫生运动”思想，在抗日战争时期、解放战争时期的各抗日根据地、解放区，得到了进一步发展。1945年，毛泽东同志在《论联合政府》一文中指示：“应当积极地预防和医治人民的疾病，推广人民的医药卫生事业”;“所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话?”并主张实行社会保险，保护青年、妇女、儿童的利益等，成为新中国卫生保健工作的重要指导思想。1950年8月，卫生部在北京召开了全国卫生会议，在交流和总结经验的基础上，经毛主席同意，确定了“面向工农兵、预防为主、团结中西医”以及后来增加的“卫生工作与群众运动相结合”等四大方针，它是我们党在卫生工作方面开创的红色管理的指导方针。四大方针的第一条“面向工农兵”，明确规定了卫生工作要为广大人民群众服务。在旧中国，长期以来最容易受到疾病侵害的是广大的普通劳动群众，特别是广大农民群众和广大农村，缺医少药的情况又最为严重。许多流行病、地方病在农村肆虐，危害农民的健康和生命。对此，毛主席给予特别的关注。这在五六十年代他对血吸虫病等流行病和地方病的防治工作的多次指导中体现出来，人民领袖还特地为江西余江县消灭血吸虫病的报道，写了《送瘟神》著名诗篇。发展医疗卫生事业的目标就是使农村“有医有药”。伴随着农村合作化运动的高潮，以农村集体经济为依托的农村合作医疗制度开始兴起。为了推广山西省稷山县“大家集资，治病免费”的合作医疗制度经验，1960年3月16日，毛泽东亲自代中共中央起草了《关于卫生工作的指示》，要求各级党委高度重视农村合作医疗问题，“立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社”[1]。

　　由于城乡医疗资源严重不均，1965年1月三届全国人大第一次会议期间，毛泽东对卫生部提出批评：“卫生部想不想面向工农兵?”这年6月26日，毛主席接到卫生部关于农村医疗现状的报告：“中国现有140多万名卫生技术人员，70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，医疗经费的使用农村只占25%，城市则占了75%。”毛泽东看后不禁雷霆大发，再次严厉批评卫生部的工作，发表了著名的“六·二六”指示：“卫生部的工作只给全国人口的15%工作，而这15%中主要还是老爷。广大农民得不到医疗。一无医生，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或城市老爷卫生部好了。”时隔不久，毛主席召见卫生部长钱信忠等人，认真讨论在农村培训不脱产的卫生员事宜。毛主席之所以对当时的医疗制度不满意，其实就是对医疗资源分配的不满，国家医疗资源严重倾斜在城市中，又倾斜向高收入人群;也是对西医排斥中医的不满。根据毛泽东的意见，卫生部党组于1965年9月3日向毛泽东和中共中央上报了《关于把卫生工作的重点转向农村的报告》，提出：“今后要做到经常保持三分之一的城市医疗卫生技术人员和行政人员在农村，大力加强农村卫生工作。办法是：医疗、防疫、教育、科研等机构，均应分出成套的人力、设备，由城市伸延到农村，每个单位包一个至几个县或区，搞好一片，巩固一片;抽调城市卫生人员，作为‘种子’，长期留在农村工作;继续组织巡回医疗队或其他形式的临时医疗组织，到农村工作，特别是到山区和偏僻的地方去。”　9月21日　，中共中央批转了这个报告。这个报告贯彻的结果是：“合作医疗遍地开花……大批城市医务人员奔赴农村、边疆，走与工农结合的道路。卫生工作人员中人力、物力、财力的重点逐步放到农村。”到20世纪60年代末期，县、公社、生产大队三级医疗卫生机构在我国绝大多数农村建立起来，基本上形成了农村医疗卫生网[2]。从而基本上解决了农民的医疗问题。根据毛主席“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，不脱产的卫生员制度正式迅速进入中央政府的议事日程。不脱产、以学中医为主、中西医结合卫生员也就是后来的赤脚医生从此就诞生了。

　　龚云教授通过大量的实证研究得出结论，文化大革命时期，中国农村合作医疗制度获得真正普及和超常规发展。1968年12月5日，经毛泽东亲自批示(一二·五批示)，《人民日报》头版头条发表了《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的调查报告，介绍了湖北省长阳县乐园公社实行的合作医疗制度“解决了贫下中农看不起病、吃不起药的困难”的做法和经验。在文革期间，《人民日报》开辟专栏，从1968年12月8日到1976年8月31日，连续组织了107期“关于农村医疗卫生制度的讨论”，主题是宣传合作医疗的优越性、交流农村合作医疗的经验，这场历时8年的大讨论，推动了合作医疗的发展[3]。

　　1968年9月10日，经毛泽东批示,《红旗》杂志第3期发表了题为《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》的调查报告，第一次把农村半医半农的卫生员正式称作“赤脚医生”。9月14日，《人民日报》全文转载了这个报告，推动了“赤脚医生”在全国的发展。赤脚医生，是指有一定文化基础的公社社员经过一定时间的培训，具有一定的医疗卫生知识和技能，他们一面参加集体劳动，一面为社员治病。他们是中国农村中不脱产的基层卫生人员。伴随这个时期农村合作医疗发展的，是数以百万计的“赤脚医生”的成长壮大，几乎全国每个村庄，都有两、三名边治病、边参加农业劳动的赤脚医生，他们成为这个共和国公共卫生体系伸展到每个村子的神经末梢。到1977年底，全国“赤脚医生”的数量达到150多万名，生产队的卫生员、接生员达到390多万人。“赤脚医生”(人员)与合作医疗(制度)、农村“保健站”(机构)一起，成为解决我国农村缺医少药的“三件法宝”。很多种田的人稍微经过培训就当起了医生，这些被称为“赤脚医生”的人虽然医术不高，但对农村的医疗保障事业做出了巨大贡献。在中国约2500人中就有一名医生(合格的西医)，其他低收入国家的比数是9900：1，中等收入国家的比数大约为4300：1。几乎全国每个村庄都有赤脚医生，从而基本上解决了农民的医疗问题。此外，还组织城市各大中型医院医生下乡巡回医疗为农民送医送药。毛泽东时代，我国广大农村有以赤脚医生为主体、覆盖面广的初级医疗保障体系，还有中西医并重的县级医院，再是省市级医院。这三级医疗卫生体系，以较低的费用，使广大人民得到了最基本的医保。这样的成就在所有发展中国家都独一无二。1950-1980年，中国人的预期寿命增加了28岁，远远超过中等收入国家的平均数，接近发达国家水平。婴儿成活率从20%上升到70%。这些成就直接得益于在赤脚医生、农村合作医疗、社会保障等许多方面做出的开创性贡献。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中高度评价了中国的“赤脚医生”制度，认为它为中国落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板。

　　“赤脚医生啊向阳花，贫下中农人人夸。一根银针治百病，一颗红心暖亿家。出诊愿踏千层岭，采药愿找万丈崖，迎着斗争风和雨，革命路上铺彩霞。赤脚医生向阳花，广阔天地把根扎。千朵万朵红似火，贫下中农人人夸”。每当听到这朴实无华、热情奔放、感人肺腑的旋律，就仿佛又回到那青春焕发、热血沸腾、无私奉献的火红年代。《赤脚医生向阳花》是流行于20世纪70年代全国人民几乎人人会颂唱的一首脍炙人口的歌曲。作为故事片《春苗》的插曲，传唱了一个震撼人心、让人永远难以忘怀的人民领袖解决全国5亿农民看病难——毛主席与赤脚医生、合作医疗的故事。他们分布在中华大地的各个农村，遍及于平原、山区，覆盖了各个角落，真正成为农民的“神医”。赤脚医生大多数是本地的农民，他们就居住在乡村里，还要参加农业集体劳动，不脱产挣工分，这大大加强了农民对他们的认同;另一方面，将价格低廉的的中医纳入治疗，降低了医疗成本，有利于在经济条件还比较差的广大农村全面铺开。医生是立足乡村、土生土长、不拿工资的“赤脚医生”;医药是漫山遍野的只需要付出劳动和汗水就可以就地取材的中草药;检查设备就是中医的最大特点——随身携带的望、问、闻、切;医疗器械就是长短不齐的根根银针、大小不等的个个火罐和手脚并用的推、拿、按、摩及气功等。这在当时中国经济尚不富裕的情况下，解决5亿农民缺医少药的问题，不能不说是一个英明创举。心中时刻装着人民，念念不忘农民的平民领袖毛主席，并没有满足现状，又在此基础上发展起了“农村合作医疗”。在广大的农村，每一家庭根据人口的多少，在力所能及的情况下只需交纳很少的钱，就保证了全家人都能看得起病，住得起医院。从此，农民小病不出村，中病不出社，大病不出县，彻底解决了农村缺医、少药，看病难、看病贵，看不起病、住不起院的大问题。“赤脚医生向阳花，贫下中农人人夸……”，唱出了广大农民对毛主席、共产党的赤脚医生与合作医疗制度的衷心爱戴和拥护，唱出了人民领袖爱人民，人民领袖人民爱的真实的无产阶级感情。40多年过去了，《赤脚医生向阳花》的旋律一直在广大农民的耳际回响，在广大农民的心中传唱。尤其是在全国人民看病难、看病贵，看病已经成为一座大山，阻挡在人们生存道路上的时候，人们再唱响这首家喻户晓的歌曲，是对甜蜜往事的回忆，还是对现实医疗制度的鞭打;是今昔对比的无奈，还是对未来期望的呼唤，真有一种说不出的酸甜苦辣味道。

　　可以看出，新中国选择了异于西方国家的医疗模式，发展了具有重大革命性的公共卫生体系：主要依靠经过很短时间就可培训出来的较低技能医护工作者，发展了劳力密集而不是资本密集的医疗技术;强调预防和初级保健，集中精力实施公共卫生计划，而不是单纯关注个体健康。在人民为本的管理思想指导下，很快确定了接下来30年时间内我国医疗卫生事业的发展框架：在城市建立国家机关、事业单位干部、在乡伤残军人和部分在岗城市居民享受公费医疗的医疗保障制度;在农村，亿万农民则普遍加入农村合作医疗，人民公社所属乡村集体经济和农民个人共同分担资金，各地的合作医疗采取农民之间合医合药、合住院合门诊、合预防合保健等多种形式，初步建立了全国性、广覆盖、低水平、综合性和全民性医疗保障制度，极大地改善了国民身心健康状况[4]。1969年底统计，95%的农民都参加了合作医疗。毛泽东重视人民的疾苦，明确指示医院：“不能为金钱服务、不能为特权服务。必须救死扶伤，实行革命的人道主义。”整个中华大地乾坤朗朗，洁净透明。所以，老百姓说：毛泽东是真正的华佗在世。

　　在毛泽东的高度重视下，20世纪70年代，是我国农村合作医疗的广泛普及和鼎盛时期。1976年，全国实行农村合作医疗制度的生产大队的比重从1968年的20%上升到90%，由合作医疗保障的医疗保健服务覆盖了全国85%的农村人口。合作医疗保健被写进了1978年3月5日通过的《中华人民共和国宪法》，以国家根本大法的形式确立了其重要地位。

　　毛泽东时代，在整个经济发展水平比较低的情况下，通过有效的制度安排，我国用占GDP3%左右的卫生投入，大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求，国民健康水平迅速提高，不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平。

　　合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在1974年5月的第27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。我国农村的赤脚医生和合作医疗制度曾是在缺医少药的第三世界国家中发展公共卫生事业的最为成功的经验，世界卫生组织还把这一经验作为典范在第三世界国家中大力推广。1991年，卫生部长陈敏章接受世界卫生组织颁发的“人人享有卫生保健”金质奖章，成为世界上获得这一殊荣的第一位卫生部长。可以说，正是由于农村合作医疗制度和赤脚医生的存在，我国的农民才第一次享受到了医疗保健这个在今天看来都仍然是奢侈品的待遇。美国学者莫里斯·梅斯纳在研究了1949—1978年中国经济发展的历史之后，也得出了大致相同的结论。他指出，毛泽东领导时期中国在教育、医疗保健以及老人与贫困者的福利措施等方面都取得了伟大的进步，在许多关键性的社会和人口统计指标上，中国不仅比印度、巴基斯坦等其他低收入国家强，而且比人均国民生产总值5倍于中国的“中等收入”国家也要强。世界银行和世界卫生组织把我国的农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，给予了极高的评价。直到今天，联合国官员仍在表达对这一制度消亡的深深惋惜。

　　毛泽东时代医疗界当然也是用毛泽东思想武装起来的，“全心全意为人民服务”是其根本宗旨，“救死扶伤，发扬革命的人道主义精神”是医务工作者的天职。那时候，医疗成就辉煌：灭鼠疫、除霍乱、亡天花、去疟疾、斗血吸虫、防性病、战结核病……迅速消灭或控制了解放前严重危害人民健康的流行病与传染病。毛主席还亲自号召“发展体育运动，增强人民体质”，人民的体质明显增强，从此彻底甩掉了“东亚病夫”的帽子。广大医务工作者忘我工作，学习白求恩“对工作的极端负责，对同志对人民的极端热忱”和“对技术精益求精”，同人民群众亲如一家，并且在行动上主动对疾病进攻，大搞“预防为主”，力争让老百姓少生病，把疾病消灭在萌芽状态之中，让老百姓确确实实地受惠。这样好的医疗制度，这样好的医疗局面，如果我们此后的30年不断地加以发展和完善，随着时代的前进至今日，那中国人民将拥有何等强的健康体质，将享有何等高的医疗服务。

　　改革开放以来，赤脚医生被视为“左”的产物、合作医疗被视为“左”的政策被无情放弃。但更深刻的原因是，联产承包责任制推行后，公社解体，这一制度因失去经费来源而无以为继，到1985年，合作医疗的覆盖率降至5%，名存实亡。随着人民公社的解体，赤脚医生也象“食尽的鸟各投林”，即使现在仍然坚守在医疗岗位上的，在市场经济大潮的裹挟下，也难免一切向钱看、追逐个人最高利益，为新三座大山的形成起到了推波助澜的作用。失去了集体经济的生存土壤，为第三世界国家景仰的赤脚医生和农村合作医疗制度也顷刻间土崩瓦解、分崩离析。具有5000年历史、赢得全世界尊重的中医，也遭到一些来路不明人的诽谤、诋毁。改革开放以来，国家卫生部门推行医疗市场化、产业化，基层医院迅速倒闭，以药养医盛行，中、西医药价飞涨，吃回扣、收红包的歪风又污染了“白衣天使”的心灵，导致1965年以前的农村、农民的医疗状况，又重新在神州大地死灰复燃，并波及包括城市人口在内的全国13亿人口。

　　毛泽东时代看病治病是百姓的权利，医生以为人民服务为天职，百姓几乎无偿看病治病，这令伪精英集团所不容，自然要改。医疗改革的本质是医疗私有化，先叫百姓用积累多年的血汗钱去看病治病，然后猛提高医药及治疗价格，叫广大百姓根本看不起病，一人有病全家倾家荡产。当初医疗机构为什么要改革呢?难道中华人民共和国的工人阶级就这样领导着自己和农民兄弟以及自己的国家让自己倒霉?是不是改革前医疗机构的问题就已经相当的严重，让老百姓看不起病，引起老百姓的异常不满，影响到社会的稳定。

　　早在我国改革开放正式实施的第一年，也就是1979年，医改就已经初露端倪。这一年，时任卫生部部长钱信忠大赶解放思想的时髦，大胆提出“要运用经济手段管理卫生事业”。不久，卫生部等三部委联合发出了《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，开展了对医院的“五定一奖”(即定任务、定床位、定编制、定业务技术指标、定经济补助、完成任务奖励)工作，并开始尝试对医院实行“定额补助、经济核算、考核奖惩”的改革方案。1980年，国务院又批转了卫生部《关于允许个体医生开业行医问题的请示报告》，打破了国营公立医院在医疗卫生领域一统天下的局面。1985年被称为中国医改元年，因为，就在这一年，国务院批转了《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，其中提出“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好”。由此，中国的全面医改正式启动。但是弊病马上就显现出来：一是政府对公共卫生的投入严重不足;二是农村医疗卫生防疫网加速破败;三是卫生医疗部门的行业作风开始变坏(90年代的医疗市场化改革宣称的医疗单位效率低下、人浮于事、在其位不谋其政等等需要改革的弊病，其实是从1979年开始的医疗改革所产生的，原先根本不存在这样的弊端)。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗机构开始以利润最大化为目标、以经济效益为中心，卫生医疗部门的行业作风开始变坏，名医生走穴、药方里开出电饭煲等一系列医疗乱象随即出现。

　　医改在争议中继续前行，接下来便是大家熟悉的医疗市场化改革。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》，医疗改革朝着市场化方向迈进。从此，什么点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般在医疗系统涌现。此次令人刻骨铭心的医改还是照着原来的“要运用经济手段管理卫生事业”的思路不变，但这次的确是攻坚战，露骨地就是逼着医院走向市场去敛财，逼迫救死扶伤的医疗机构变成“屠宰场”，医生变成冷血“屠夫”。这一时期医改的基本思路是模仿国企改革，因此其核心内容当然也不外是“放权让利，扩大医院自主权，放开搞活，提高医院的效率和效益”，而改革的基本做法，则是“只给政策不给钱”。卫生部按“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，要求医院在“以工助医、以副补主”等方面取得新成绩。2000年，卖公立医院的产权改革风行。2000年，在经济领域风头正劲的产权改革，开始延伸到医疗卫生领域。2000年2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，这份文件确定了实行医药分业等几项原则，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，为完全市场化的医改开了绿灯。把公立医院卖掉，让其完全市场化，有悖基本的医疗管理正义，遇到了强大阻力。大城市大医院不方便动，小城市小医院就先动了。卖公立医院最早开始于1999年。这一年，辽宁海城拍卖了18所乡镇卫生院和3所市直医院，浙江萧山也出售了全部乡镇卫生院，山东的临沂、四川的通江、射洪也开始拍卖卫生院。但做得最彻底、引起最多关注和最大争议的，是江苏宿迁市。鸟瞰江苏，就会想起常州铁本案，以及宿迁医改。铁本案的波涛未平，草率收场尸骨未寒，把国有资产悉数卖光的宿迁医改英雄、曾经引发全国性争论的市委书记仇和，得到了改革开放者的赏识，这个海归从西方学了一大堆私有化的法宝，继续着叶利钦的行当，反而荣升到了江苏省副省长的高位，继而又执掌昆明市委。2000年，该市开始尝试以拍卖公立医院为主要内容的医院改制，后来这被称为完全市场化的医改。在此后的5年内，宿迁原来的135家公立医院(卫生院)，除保留两家外，其余133家均被拍卖。用当地政府的话说“医疗事业基本实现政府资本完全退出”(相关报道：《宿迁医改，五年激变》)。乱象必有乱臣。时任卫生部政策法规司司长的吴明江，在全国政协举办的一次医改研讨会上放言，在医疗体制改革中，国家要大踏步后退，政府只举办部分公立医院;另外一个是国务院法制办公室科教文卫法制司副司长宋瑞霖，2004年7月公开披露：《医院体制改革指导意见》正在制定，有望在几个月内出台，这个意见的中心思想，是医院改革要走产权改革的道路，国资将逐步退出公立医院。此后，风向有变。2005年5月初，卫生部严厉批评了当前公立医疗机构公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，并且着重强调应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，决不主张民进国退。2005年国务院发展研究中心医改课题组称“我国医改基本不成功”，此后不久，卫生部长高强在形势报告会上所做的专题报告也称此前的医改问题多多，不能算成功，自此在社会上激起了关于医改争论的高潮。

　　在以经济效益为中心的旗帜下，聪明的商人从政府“只给政策不给钱”的默许中看到了巨大商机，医疗机构如雨后春笋，一个个破土而出了。从统计数据来看，截至2000年，我国的卫生事业在国家投入大幅下降的情况下仍然高速发展。据卫生部卫生经济研究所研究员李卫平介绍，1980年卫生机构数量是18万家，到2000年时已有32万家。这就直接导致两个结果：一方面是医疗机构的严重两极分化。由于优胜劣汰规律的作用，加上政府投入的倾斜，使大医院的技术水平、设备条件越来越高，而初级机构，尤其是农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。目前，全国80%的医疗资源集中在大城市，其中30%又集中在大医院。所以在看病时，人们都往大医院跑，农村人就往城市跑。最后的结果就是大医院人满为患，小医院门可罗雀。卫生部有关负责人透露，现在全国县级以下公共卫生机构只有1/3能够维持正常运转，另外1/3正在瓦解的边缘，还有1/3已经瘫痪了。另一方面是药品滥用及药品价格失控。目前中国的药品销售主要是通过医生的处方，在医院的药房实现的。由于医院普遍推行分配制度、技术承包责任制等改革措施，医生个人的收入与医疗服务收入紧密挂钩，形成医生“开大处方、多做检查”的激励机制。最普遍的是“医药合谋”，靠向患者出售药品特别是贵重药品牟利。相对医生来说，患者基本不具备选择能力，常常不得不花冤枉钱。来自卫生部的数字显示，近10年来，医院人均门诊和住院费用平均每年分别增长13%和11%，大大高于居民人均收入增长幅度。2003年与2000年相比，卫生部门管理的医院院均诊疗人数下降4.7%，但医院均收入却增长了69.9%。2005年中国卫生界还创造了一项“中国之最”：一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品作为抢救急用，合计耗资达550万元，但这并没能挽回老人的生命。

　　众所周知的“胡卫民事件”也许能够帮助我们管窥医改乱象的冰山一角。事件发生在湖南省娄底市中心医院，这个事件的另一主角杨志毅凭着施政纲领中提出“经济效益当先”，与此时医改方向“医疗市场化”的总方针不谋而合，2001年11月，杨在娄底市委组织部组织的招聘中胜出，就任娄底市中心医院院长。杨志毅式的改革可想而知，招招冲着钱去，大力提倡“开单提成，加大力度，鼓励病人住院”。医院和医生如何敛财呢?譬如，医生介绍一个病人住院，提成20元，所在科室得5元，个人得15元。以此刺激效益。并且还以医院文件的形式公开下行政命令，点名会诊费奖励35%，光子刀每次150元、支架置入每次300元、磁共振每单20元、住院证每单20元……细则还规定：临床科室的西药、成药下命令开单提成，个人2%，科室4%;中草药提成，个人5%，科室5%……后来光子刀每次开单提成由150元提高到500元。在这样荒唐的改革引导之下，医生也疯狂：能用国产药治好的病用进口药，能用普通药治好的病用新特药，能用一两种药治好的病用三四种药，不用仪器设备检查的也说要检查。全院病人住院费用连年上升，每个住院病人平均床日收费从2001年的265.89元，涨至2002年的318.35元，2004年又跃至398.57元，创造了令人咋舌的业绩：“医院收入从2002年的8021万;到2003年的9042万;2004年高达1个多亿。”[5]简直是火箭式上升!这样的腐败分子竟然还有领导公开说是“人才”，如此猖獗的违法违纪，竟然被视为“政绩”!直到今天这样的情况还在延续着，并且愈演愈烈，猖狂地挑战人民群众的心理承受底线。在杨志毅执政期间，娄底中心医院住院病人平均每天的花费是400元，而现在病人平均每天的花费高达600多元，医院的毛收入现在已经近2亿元了。

　　“我向阿波罗及诸神起誓：为患者利益着想，决不做任何有害之事……我一生将纯洁而高尚地从事医学事业”。每天清晨，湖南娄底中心医院医生胡卫民都要站在自家阳台上，大声朗诵这段古希腊医生希波克拉底的经典誓言。4年前，中国医改阵痛之时，胡卫民在中央电视台面对亿万观众，痛批娄底中心医院院长杨志毅公开推行开单提成、乱收费、虚高药价等腐败行为。胡因此一夜成名，并先后获得“感动中国十大人物”、“央视年度十大法制人物”、“凤凰卫视风范大国民人物”等。2008年7月21日，杨志毅涉嫌在医疗设备采购、工程发包过程中受贿450万元一案，在娄底市中院开庭审理。此时，人们都会以为，杨志毅倒台了，胡卫民就胜利了。但事情并非想象中的那么简单。2008年8月14日，胡卫民与院党委书记的谈话也许能帮我们揭开其中的奥妙——书记：“你留下来，情况只会越来越好。”胡：“在这里，我毫无希望。医院没有正气，我决定离开!”书记：“全国哪个医院没有开单提成、医疗回扣?”胡：“别人这么运作也许没问题，但是我要做的话，就是一个罪状，别人就可以无限上纲，我是胡卫民!”书记：“一个人的力量和全国医院作对，你不觉得自己的力量太渺小了?你改变不了!”[6]他的父亲过世，他所在科室的近百名同事，没有一个人前来吊唁。欣慰的是，有200多名患者闻讯赶来，一些患者抬着挽联、花圈，围着胡卫民所在的医院和娄底市政府绕场一周。胡为民说：“医疗黑幕，好像一层纸，捅进去却是铜墙铁壁!”他面对的是由伪精英集团主导的可怕社会力量。24年来，他坚持医疗揭黑的代价是：领导的打击、同事的排挤、妻离子散、高强度的工作和低收入的窘境。在给湖南省领导的信中，他大声诘问：“24年来，我坚持着医者的尊严与操守，但我的路为何越走越艰难?”[7]

　　医疗卫生市场化改革，改来改去，改得老百姓看不起病，改出个看病难，看病贵，老百姓有病能挨就挨，能扛就扛，实在扛不住就视死如归地走进那号称“人民医院”的屠宰场，再不就跳楼自我了结(如2008年3月28日，在娄底市中心医院11病室住院的颜建国，因为支付不起高额的医药费，最终选择跳楼自杀)。

　　“2000年人人健康”，是1977年世界卫生大会提出的全球目标。30年过去了，这个目标究竟实现得怎么样，其间有哪些经验教训值得中国规划未来医改时吸取。当世卫提出这个目标的时候，离开承诺要实现的时间还有23年。“HFA/　2000”　还不完全是根据发达福利国家的经验提出来的。有资料表明，世卫提出这个宏伟目标时，受到过一个发展中国家经验的启发。这个发展中国家就是中国，以及这个国家60、70年代成功的“赤脚医生”和农民合作医疗体制。以当时公开宣示的案例看，一个农民1年交1元钱，外加很少一点挂号费和药费，就可以在本村范围内得到最基本的医疗服务——这样的医疗服务网络覆盖了5亿农民。应该说，让世卫组织提出这个目标的理由是充分的。不过，“人人健康”更多的还是一个远景式口号。第30届世界卫生大会提出目标的正式表述是：“到2000年使世界所有的人民在社会和经济方面达到生活得有成效的那种健康水平。”这个提法也较空泛，所以第二年，世卫组织又发表《阿拉木图宣言》，提出通过推行“初级卫生保健(primaryhealthcare，简称PHC)”是实现“HFA/　2000”　战略目标的关键措施和基本途径。中国政府很快对上述全球目标作出了正式承诺。也许因为世卫参考了中国经验，所以时任中国卫生部长还特别提出：“我国应在实现2000年人人享有卫生保健的战略目标方面走在全世界前列。”80年代，“2000年人人享受卫生保健”数度写入中国政府报告和长期发展规划。1990年，卫生部等五部委联合颁布了《关于我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”的规划目标》，给出了“初级卫生保健”的中国定义和指标：“初级卫生保健是指最基本的，人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。”并指出：“我国农村实现人人享有卫生保健的基本途径和基本策略是在全体农村居民中实施初级卫生保健。”1997年，中国《关于卫生改革与发展决定》还是坚持：“到2000年基本实现人人享有初级卫生保健。”当2000年终于来临的时候，中国实现了“人人享有卫生保健”吗?或者退而求其次，至少实现了覆盖所有人的“初级卫生保健”了吗?中国“王顾左右而言他”，没有回答。2002年，中国政府发布的《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，又提出“到2010年使农民人人享有初级卫生保健”。很清楚，“2000年人人享有初级卫生保健”的承诺根本就没有兑现，否则不需要再提2010年。问题是，2010年也很快就要来到，届时能不能做到[8]?是不是又是一个“明日复明日”的美丽谎言?我们无从知道。列宁说，公开撒谎是道义上的灭亡，并且道义上的灭亡势必将撒谎者引向政治上的灭亡。德国诗人海涅说：“生命不可能从谎言中开出灿烂的鲜花。”满纸荒唐言中我们没有找到也不会找到和谐的影子。

　　由于存在明显缺陷，中国医疗卫生体制期待再一次变革。中国卫生部有关负责人在2007年两会期间透露，作为新的医疗卫生体制改革的重要内容之一，新医保政策方案有望近期出台。年底，众所瞩目的“医改报告”终于揭开面纱。卫生部部长陈竺强调，除了增加财政补助，也会适当提高医疗服务价格，以完善公立医院补偿机制。新的医疗改革将促进建立覆盖全民的基本医疗保障制度，贯穿始终的核心理念就是利润，而不再是救死扶伤。人民时评文章《从公众“看不懂”医改方案说开去》告诉我们，2008年10月15日医改方案征求意见稿公布后，央视《新闻1+1》当天即以《医改方案需配“说明书”》为题进行评说，中心议题就是说公众“看不懂”。文章说：看不懂，这大抵道出了公众的心声。洋洋万余言，许多人读得一头雾水，用主持人的话来说就是“有一些涩，有一些绕，有一些空，有一些专”。征求意见稿刚一公布，公众的第一反应就是看不懂，这未免让起草者有些尴尬，未免让人们有点哭笑不得，甚至有点荒唐。人们可能看过商家的促销规则，看过商家的返券办法，看过保险公司的条款，看过一些格式合同，其中有不少的条款就是让人“看不懂”的故弄玄虚。或者，你自以为看懂了，其实没有懂，因为“解释权”在人家手上，此中有多少陷阱，真是举不胜举。如果所有人一目了然，还有什么“运作空间”?假如是一篇学术论文，是一份科学实验报告，是一张医疗处方，普通人看不懂那很正常。可是医改方案，涉及千家万户，涉及男女老幼，无非是告诉大家生了病怎么办，怎么就医，怎么缴费，如此而已，用得着那么“专业”吗?所以，这不是文风问题，这根本就是忽悠百姓的文字骗局。多么沉重的医改方案!越改越呈现出乱象。

　　2009年1月21日　，国务院通过医改方案。方案明确提出：到2011年，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解;3年内医改将投入8500亿元;同时，也要适当提高个人缴费标准。至于如何使“就医费用负担明显减轻”、“‘看病难、看病贵’问题明显缓解”，在绕了“十八弯”之后“王顾左右而言他”，就再也没有下文。只有一点非常明确无误——“适当提高个人缴费标准”。难道现在的“个人缴费标准”还不够高吗?这个看不懂的新医改方案不过是换汤不换药的医疗商业化把戏，仍然明目张胆地为医院创收大开绿灯。

　　“新医改”方案确实是在“兼顾”多方利益的博弈，是一个各方利益妥协的结果，主流话语集团皆有利益表达，唯独人民群众利益缺位。“新医改”能否成功，取决于如下管理价值选择：人民为本还是以人为本;是回归管理正义还是醉心管理邪恶;是回归和谐管理还是在私有化改革路上越走越远;是重用又红又专的医务人员还是把医疗卫生系统交给贪污腐败分子;是回归共产主义奉献精神还是继续奉行庸俗功利主义、享乐主义和拜金主义;是依靠人民管理医疗卫生系统还是依靠伪精英集团进行所谓“新医改”。做何种选择是一个基本问题，也是一个根本的问题。广大人民群众翘首以待的就是这个目标，这也是真假改革的试金石。实际上，新医改成功与否的标准就在眼前，如果说是在博弈，那么最大最重的一方就是人民群众。所以，成功的标准只有一个：已经沦落为“弱势群体”的人民群众不再为生病、看病去发愁、为难!树立了人民为本的和谐管理理念，解决了平等问题，医改就成功了一半。

　　众所周知，医药卫生体制改革的终极目标是：落实联合国世界卫生组织提出的“让每一个人都能看得起病”及胡锦涛同志代表党发出的“人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志”的号召。任何不顾、脱离民声、民意的改革都是注定要失败的。这次是“新医改”，一旦不成功，下次又叫什么呢?“新新医改”?花样已经够多了，难道民众被折腾得还不够吗?!

　　纵观30年的医改之路，我们可以看出医疗改革的手段是一脉相承的，那就是“给政策不给钱”。国家对医疗卫生的投入只占到医院支出7%，93%的支出需要医院自己去赚。在改革开放中，卫生医疗部门的行业作风开始变坏。由于过分强调自主经营、自负盈亏，医疗卫生机构内部则实行“多劳多得的按劳分配原则”，随着政府补贴越来越少，卫生事业的公益性渐渐淡化。遵循效率原则，医疗机构开始以利润最大化为目标。各种乱象随之纷至沓来：医德医风被金钱腐蚀，一些医生开大处方、多用高新仪器检查，医院乱收费，以及医院和药商间的药品回扣，医务人员和患者间的“红包”，虚假广告，胡乱诊断，医疗责任事故频发，医患关系紧张等等。

　　世界卫生组织向中国发出警告：在2000年，世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国位列第144位;同时，得出了一个令人极为震惊的结论——在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国居倒数第4(与之形成鲜明对比的是中国乃世界第4大经济体国)，与巴西、缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后，是卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不公平，直接体现在医疗资源向大城市和高收入群体集中的势头越来越猛，而在绝大部分人财物都聚集到大城市和大医院的同时，曾经水平不高却也能够基本满足基础医疗服务的基层和农村医疗卫生网却在瓦解。实际上，医疗卫生保障要靠国家财政大量投入和严格的管理，以确保公立医疗机构公益性的公共品特征。世界上无论发达国家还是发展中国家，都把卫生列入国家财政支出的重要科目。发达国家的医疗卫生开支均占GDP10%以上，而一些发展中国家也占到相当可观的比例，印度是6.1%，赞比亚是5.8%，而中国只占2.7%。居民个人医疗卫生支出所占比例过大是“看病难”、“看病贵”的重要原因。中国在经济高速增长过程中，国家教育、医疗投入的人均指标居然落到了非洲后面，这大概是2000多年以来，中国老百姓的人文指标第一次落在非洲后面。鸟瞰神州大地，性病发病率急剧上升，几千万妇女靠出卖肉体生活;艾滋病累计已达100多万人;每年吸毒人员上千万;从80年代中期开始，中国9亿农民在改革的名义下被剥夺了已经享有的初级医疗社会保障。

　　两相对照，1979年以前的医疗制度与改革后的医疗制度哪个好、哪个对、哪个符合管理正义与人道主义的原则，也就不言而喻了。做这样的对比，无疑有利于我们走上和谐管理之道。

　　20世纪70年代以来，由美国主导的世界范围的新自由主义改革如火如荼，但都以不可避免的失败惨淡收场。看一看拉美新自由主义席卷后的无奈，看一看东南亚金融危机后的一地鸡毛，结论非常清楚：资产阶级自由派也好、保守派也好，他们主导的改革终究都逃脱不了国际垄断资本安排的宿命!两种改革开放的前途摆在了面前，我们必须作出选择。当前的问题不是要不要改革开放，而是我们要进行怎样的改革开放：是要一个在全球性的资本主义经济危机中成为危机转嫁对象的、永远也摆脱不了在资本主义全球化国际分工中饱受帝国主义盘剥地位的“改革开放”，还是要一个在百年不遇的全球性的资本主义经济危机中逐步强大起来、最终掌握主动权的、超越资产阶级局限的改革开放;是要一个人民贫穷、伪精英集团维持其奢华生活的“改革开放”，还是要一个能创造性地运用社会主义的集中优势与国际垄断集团博弈，同时凭借我们雄厚的政治资源和独立的国民经济体系纵横世界舞台的改革开放。

　　在以人为本取代人民为本的失衡管理之路上，一些本来完全能够解决的问题反而无解。像30年来陷入困局的“三改”——医改、房改、教改，为什么越改问题越多，越改越无解?其实原因很简单，就是我们背离了全心全意为人民服务的宗旨。钱信忠后来在回忆文章中说：“毛泽东主席对卫生工作非常关心，做过许多指示和批示，但是，我认为最重要的是他关心群众，关心和重视占全国人口近90%的农民的卫生医疗工作。”[9]诚哉斯言!就医改谈医改、就房改谈房改、就教改谈教改注定收效甚微，假使超越“三改”，从和谐管理之道切入，肯定会别有洞天。就是说，问题的关键不在于能不能解决这个问题，而是我们是否真想解决这个问题，是否有人民为本的为人民服务管理指归。中国目前大约拥有的200多万亿人民币财富，是中国人民建国以来60年艰苦奋斗创造出来的——并不只是改革开放以来创造的，应该由劳动人民共同享有，目前我们不过13亿人口，人均财富不下20万元，已经具备了全民共享发展成果、实现共同富裕的物质基础。

　　[1] 《中央关于卫生工作的指示》，《建国以来毛泽东文稿：第9册》，中央文献出版社1996年版，第80页。

　　[2] 龚云：《毛泽东建设社会主义新农村思想》，《学术通讯》2008，(2)。

　　[3] 龚云：《毛泽东建设社会主义新农村思想》，《学术通讯》2008，(2)。

　　[4] 董虹、王珏：《我国医疗卫生体制改革历程及动力机制》，中国论文网　2008-03-08　。

　　[5] 欧阳洪亮：《“为民医生”大胆揭开医院黑幕——屡遭恐吓报复愤而辞职 娄底市委书记出面挽留》，《潇湘晨报》。

　　[6] 陈安庆：《医疗黑幕，一层纸的后面是铜墙铁壁》，《瞭望东方周刊》　2008-09-04　，(36)。

　　[7] 陈安庆：《医疗黑幕，一层纸的后面是铜墙铁壁》，《瞭望东方周刊》　2008-09-04　，(36)。

　　[8] 周其仁：《人人享受卫生保健的限制条件——医改系列评论之四十》，中国宏观经济信息网　2008-01-11　。

　　[9] 钱信忠：《纪念毛泽东同志做好农村卫生工作》，民族魂网站　2006-08-29　。

作者单位 山东经济学院和谐发展研究中心主任、教授

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