王绍光 樊鹏：医疗领域的市场化改革弯路
本文节选自王绍光、樊鹏所著的《中国式共识型决策：“开门”与“磨合”》“医疗改革的时代背景”一章，在这一章中，作者讨论了计划经济时代、改革开放时期以及2002年以来医疗改革的成就与危机。本文为其中第二部分，主要探讨了改革开放时期医疗领域在市场化改革中走过的一段弯路。观察者网独家刊发。
《中国式共识型决策：“开门与磨合”》封面及作者之一王绍光
1982年夏天，世界卫生组织、联合国儿童基金会、世界银行在山东掖县(现在的莱州市)召开“国际初级卫生保健区间讨论会”。当时参加会议的有15个国家的卫生部长和14个国家的计划部长及有关国际组织的官员，会议探讨了在各国发展初级卫生保健工作的可能性。在这次会议上，许多外国官员和专家一致认为，在世界所有国家中，有一个特例，也就是中国，这个生活着将近世界1/4人口的国家，显著地示范着“人人享有卫生保健”的目标如何实现。然而此时中国的农村合作医疗体制正在迅速衰落，合作医疗覆盖的社队从1976年的92.8%降至1982年的52.8%，六年间下降40%。次年，随着人民公社正式解散，农村合作医疗出现雪崩式的解体，覆盖面骤降至11%，比一年前下降40%多。到1989年，合作医疗覆盖面降至最低点4.8%，还不到30年前1958年水平的一半。只在上海郊区、江苏南部(苏南)等集体经济较为发达的地区，合作医疗才得以保留。这说明，传统的农村合作医疗是奠基在集体经济之上的。集体经济一垮，“皮之不存，毛将焉附”?随着合作医疗解体，绝大多数村卫生室(合作医疗站)变成了乡村医生的私人诊所，绝大多数农民重新陷入自费医疗的境地。
在中国农村绝大多数地方实行自费医疗的同时，还有少数地方保留合作医疗。这种反差为探讨不同医疗筹资体制的优越性、可行性提供了可能。从20世纪80年代中期开始，研究者进行了一系列有关农村医疗筹资体制的比较研究，这些研究无一例外地得出两个结论：(1)合作医疗制度优于自费医疗制度;(2)绝大多数农民希望办合作医疗。到20世纪90年代初，面对90%以上的农民没有任何医疗保障的局面，中国政府已经认识到恢复和重建合作医疗体制的必要性，“合作医疗”的字眼又频繁出现在中央文件中。在1991年底，前卫生部部长钱信忠借《中国农村卫生事业管理》创刊十周年之机，题词“重振合作医疗保健制度”;该刊物更强调这是个“方向性的问题”。在此后十年间，中国政府为恢复与发展合作医疗动作频频，希望掀起重建合作医疗的高潮，并为此提出了很高的目标，但结果并不理想。卫生部1998年进行的“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重仅为6.5%。
面临中国广大农村重新陷入缺医少药局面的严峻形势，政府不得已对合作医疗再度表示支持，那么合作医疗为什么仍然难以恢复呢?原因其实很简单，当时政府只是迫于形势认识到重建农村合作医疗的必要性，但有关医疗卫生事业的指导思想还没有调整，还存在不需政府财政支持就能恢复合作医疗的幻想。当时中央文件有关合作医疗筹资渠道的标准表述是“个人投入为主，集体扶持，政府引导、支持”。这说明政府之所以重新肯定合作医疗，看重的是它对政府财政没有依赖性。实际上，国家财政卫生事业费中用于农村合作医疗的补助费也确实少得可怜，1999年仅有3500万元，9亿农村居民平均每人0.038元。问题是，没有政府的财政支持，想在全国范围内像以前那样普及合作医疗制度几乎是不可能的，因为在没有集体经济支撑的农村社区，旧式的合作医疗模式，也就是靠农民自己集资办的合作医疗已不再适用。
与此同时，中国的城镇医疗改革也陷入了市场化的“迷思”和“梦魇”。1979年元旦，时任卫生部部长的钱信忠首次提出“运用经济手段管理卫生事业”。同年，卫生部开始试点对医院“定额补助，经济核算”。从20世纪80年代到90年代，在“人民的事业人民办”的旗号下，政府也大幅退出了城镇医疗卫生领域。
1985年4月，国务院批转了卫生部《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》，这份报告首次提出“放宽政策，简政放权，多方集资”的思路。1992年9月，国务院下发《关于深化卫生改革的几点意见》。这份文件虽然提出“卫生事业是公益性的福利事业”，但是同时也明确“支持有条件的单位办成经济实体或实行企业化管理，做到自主经营、自负盈亏”;要求“遵循价值规律，改革医疗卫生服务价格体系，调整收费结构，保证基本医疗预防保健服务，放开特殊医疗预防保健服务价格”。随着市场导向的经济改革一步步深入，市场意识逐渐渗透到卫生部门，并成为卫生改革的主导原则。这清楚地反映在有关卫生改革的官方文件里，其关键词往往是诸如“市场主导”、“市场激励”、“竞争”、“选择”、“个人责任”等。这些时髦话语暗含着一个前提：市场能提高资源的配置效率，包括卫生资源的配置效率。
市场进入医疗卫生领域是为了政府退出这个领域。首先来看医疗卫生服务的供给方。1978年以前，公立医院超过50%的收入来自政府预算。为了降低财政压力，政府在20世纪80年代开始了医院管理和融资体制的改革。医院在获得更大运营自主权的同时，从政府获取的资源越来越少，尤其是在1985年政府决定加快医院改革之后。1980年，政府补贴占医院收入的比重为30%，1985年降为27%;1985年以后，政府补贴开始迅速下降，1987年骤降到19%，然后一路下滑;到20世纪90年代末，政府补贴比重仅占医院收入的6%。
虽然财政补助有所下降，但政府仍然希望为大多数病人提供他们在经济上可以负担的基本医疗服务。为此，政府采取了所谓的“双轨制”：一方面要求医院以低于实际成本的价格为公众提供基本医疗服务，另一方面又允许医院通过抬高一些服务(例如采用高技术的诊疗手段等) 的价格来弥补上述损失。医院还可以通过国家允许的药品加成增加收入。虽然这个制度设计的初衷是好的，但是它忽略了医院激励机制的变化。对于医院来说，这个制度意味着它们可以通过诱导需求达到增加收入的目的。为了获得自身利益的最大化，中国的一些医院通常都会给病人做过多的价格不菲的医疗诊断，并且开过量的药品。相反，基本医疗服务(通常是没有利润的) 的开展却非常有限。这种供方诱导需求的现象浪费了大量宝贵的医疗资源，因此促使成本快速增长。久而久之，成本越来越高的医疗服务使许多人无法承担。
再来看医疗卫生服务的需求方。由于减轻财政压力曾一度成为中国医疗卫生领域改革的主导思想，城镇医保改革的核心是建立“责任共担”的机制，减少医疗卫生消费的需求，从而减轻政府和企业在医保方面的负担。在1986 年至1993 年间，中国各地曾出台过各种试验 (比如共付制、起付线、封顶线、排除部分福利等) ，以抑制非必要的医疗卫生消费需求，但效果并不理想。
1994年，中国提出建立社会主义市场经济体制。在这一背景下，中央为配合国有企业改革，启动了新一轮的城镇职工医疗保障制度改革。一方面，国家体改委、财政部、劳动部以及卫生部等多部委联合制定并下发了《关于职工医疗制度改革的试点意见》，明确了医改总的指导原则。另一方面，江苏省镇江市和江西省九江市(人口都是250 万人) 被挑选为不同模式的试点城市。第二轮医改有四大变动：(1)雇主和雇员共同缴费，而不再全部由雇主缴费;(2) 保险费被分为两个账户: 个人账户和社会统筹账户;(3)覆盖范围扩展至正规部门的全体职工，但不再包括职工家属;(4)从单位统筹扩大为全市统筹，以便在更大人群中分散风险。虽然“两江试点模式”并未完全实现预定目标，但是1996年改革还是扩大到了27 个省的57个城市。
1996年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，这是新中国成立以来规格最高、层次最高的全国性卫生工作会议。会后中共中央、国务院于1997年初发布了《关于卫生改革与发展的决定》，这份文件将卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，提出卫生事业发展必须与国民经济和社会发展相协调，人民健康保障的福利水平必须与经济发展水平相适应，政府对发展卫生事业负有重要责任，同时强调卫生事业要把社会效益放在首位，优先发展和保证基本卫生服务，体现社会公平等。《决定》还提出了此后15年卫生工作的任务及改革发展目标，因此有些媒体将1997年称为中国的“医改元年”。
1998年末，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这个文件经过较长时间的酝酿和修改，是改革开放以来各地医疗保险制度改革的经验总结，集中了各方面的建设性意见和建议，成为全国城镇职工医疗保险制度改革的指导性文件。本着“在大的原则上统一，具体办法体现差别”的精神，这一文件明确了改革的任务、原则和主要政策，确定了新制度的基本框架，提出了推进这项改革的具体要求。因此这一文件被视为医疗保险制度改革的一个重要标志，也是医疗保险制度改革的里程碑，意味着中国城镇职工医疗保险制度从试点向全国展开。然而与农村恢复合作医疗的尝试一样，城镇职工基本养老保险制度的推行也步履维艰。直到六年后的2005年初，城镇职工基本医疗保险才只覆盖了23%的城镇人口。如果把流动人口考虑进去，覆盖率还会更低。这很大程度上是因为不少亏损的国有与集体企业无力缴费，而很多私营和外资企业也不愿为其年轻职工支付保险费。
不管从医疗卫生服务的供给方还是需求方来看，中国医疗体制改革的方向都是减少政府与社会的责任，加重医院（供给方）与个人（需求方）的责任，以便让市场调节机制能够发挥更大的作用。在市场化导向下，中国的医疗卫生事业走过了一段弯路。首先，与改革设计者的预期正好相反，全国的卫生总费用不但没有降下来，反而飞速增长。在1990年以前，卫生总费用一直在低位运行，变化很小。进入20世纪90年代，改革加速后，情况大不一样，几乎是一年上一个台阶。1990年，卫生总费用不过区区700余亿元，到2000年，这个数字已高达4764亿元。短短十年间，卫生总费用增加近六倍，不管是与自身过去相比，还是与其他国家相比，这个速度都是相当惊人的。从卫生总费用占GDP的比重来看，1980年为3.28%，1990年为3.87%，1995年为3.88%。90年代后半叶，这个比重开始飙升，1999年第一次达到了世界卫生组织规定的最低标准(5%)，次年超过世界平均水平(5.3%)，达到5.7%。相对于自身的经济发展水平，这个水平与别国相比已不算太低。
其次，在卫生总费用飙升的同时，国家财政与社会保险承担的份额大幅下降。在改革开放初期，政府预算支出占卫生总费用的比重为36%;到1990年，下降到25%;到2000年，下降到14.9%。这意味着，在20年时间里，政府预算卫生支出的比重平均以每年10个百分点的速度下降。与此同时，社会支出的份额也从44%下降到24.5%。反过来，居民个人卫生支出的比重节节攀升。1980年，居民个人负担的卫生支出占卫生总费用的比重不过23%;到2000年，已高达60.6%，高于世界上绝大多数国家。
再次，医疗保障的覆盖面持续降低。尽管20世纪90年代中后期国家开始推行城镇职工基本医疗保险制度改革，但这个改革的目的主要是为了配合当时的国有企业改革，在战略上附属于建立市场经济的需要，所涉及的群体只是城镇正规部门的职工。正是在这一时期，大量国有与集体所有制企业破产、转制，几千万工人下岗、失业，非公有、非正规经济急剧扩张，但它们为压低成本无意加入医保体系。据第三次国家卫生服务调查的数据，截至2002年末，城镇居民大约只有一半的人口拥有医疗保险，与改革开放初期医疗保险几乎覆盖全体城镇居民形成鲜明对比。而在农村，同一项调查显示，全国农村居民中参加合作医疗的比重低于10%。
一旦让供需关系左右医疗卫生事业的发展，医疗资源必然流向支付能力较高的城镇地区，从而导致城乡医疗资源的分布出现严重不均的现象。本来，毛泽东1965年提出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召之后，医疗资源“重城市轻乡村”的情形得到扭转。以全国医疗卫生机构病床的分布为例，1965年农村只占总数的40%，短短十年后，到1975年，这个比重已提高到60%。然而1982年以后，医疗卫生工作的重点就开始转向城市。在1982—2001年间，我国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9%。在此期间，城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.5%，而农村医院床位不但没有增加，反倒从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7%。结果，农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的40.2%还要低。用其他指标(如人均政府卫生事业费、人均医疗卫生支出、人均医疗卫生从业人员等等)衡量，都无一例外地显示，城乡差距在扩大。医疗资源分布的不平等又转化为健康状况的不平等，城乡在孕妇死亡率、婴儿死亡率等方面的差距在20世纪90年代都出现扩大的迹象。据2000年进行的第五次全国人口普查资料计算，中国人均预期寿命为71.4岁;其中，城镇居民人均寿命75.21岁，农村居民人均寿命69.55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距。
不但城乡之间的医疗保健不平等在拉大，即使在城市内部，这种不平等、不公平扩大化的现象同样存在。本书作者之一在数年前的一篇文章中，基于三次国家卫生服务调查的结果，对中国城市卫生保健筹资和服务利用的不平等程度进行了实证分析。结论显示，在中国城市里，有医疗保险和没有医疗保险的人之间，以及富人和穷人之间医疗服务利用差距在扩大。在经历了一系列的卫生保健筹资体制改革之后，有没有医疗保险和收入水平的高低在决定谁能够享受医疗服务、谁无法享受服务的问题上变得比以往任何时候都重要。当医疗服务的利用由支付能力决定而不是由需求决定时，许多中国人，尤其是低收入者，将面临疾病造成的巨大经济风险，甚至因病致贫。
显然，以市场为导向的卫生改革不但没有解决医疗费用上涨问题，反而刺激了医疗费用大幅上升;在医疗保障体系的覆盖面不升反降的情况下，其后果必然是妨碍弱势人群获取必要的卫生服务，极大损害卫生保健的公平性，拖累全国总体健康水平的改善。最后这一点可以从人均预期寿命的变化轨迹看得非常清楚：在改革开放前的30年间，中国的人均预期寿命从新中国成立前的35岁上升到68岁，升幅达33岁，远远高于世界上绝大多数国家。然而在1980年以后的20年间，人均预期寿命只增加了3岁。不管是与亚太地区相比，还是与世界上其他地区相比，中国的进步都不突出，甚至还有所差距。在这个意义上，前引国务院发展研究中心2005年报告说“(此前的)医改基本不成功”大概还不到位，准确地说，此前的医改是失败的。
早在1993年5月召开的全国医政工作会议上，就出现过有关医疗领域市场化的辩论。用时任卫生部副部长殷大奎的话说：“随着医疗改革的不断深化，人们的思想十分活跃，有些地方也可以说有些混乱。关于医疗市场的讨论当前有不少见解，一些同志认为，既然我国整个社会经济体制已确定要发展成为社会主义市场经济体制，医疗服务也应该是市场体制，主张医疗市场化，要把医院完全推向市场，开展自由竞争，适者生存。于是有的地方政府领导也开始告诫卫生部门，今后对医院要‘断奶’、‘断粮’，把医院像企业一样完全推向市场运行。”殷大奎从理论与国际比较的视角列举了翔实的理由说明，“医疗卫生服务市场化不符合国情”，坚决反对医疗服务领域照搬市场机制。他警告：“医疗改革要大胆，也要慎重。否则造成的后果是严重的，是医政部门的失职，甚至犯罪。”令人遗憾的是，殷大奎的表态在当时被认为是“思想保守，反对改革”，但他的担忧却不幸言中。
到21世纪初，前期市场导向的医改弊端越来越明显，“看病难、看病贵”成为大多数老百姓的切肤之痛，与中央提出的“小康社会”理念背道而驰。2002年底、2003年初突如其来的“非典”危机更是以放大的方式凸显了中国医疗卫生体系的脆弱性。“非典”危机成为激发全民对前期医改进行反思的契机，从而也变为催生新一轮医改的转机，医疗领域全面改革的春天就这样到来了。
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