李玲江宇丨向毛泽东学习：如何为人民深化医药卫生体制改革？

作者：李玲江宇来源：察网 2019-06-22 481

新中国成立到改革开放之前，我国的国民健康状况大幅度跃升。一是平均寿命从建国前的35岁增加到了1978年的68岁，达到当时中等发达国家的水平，远远超过我国经济水平的排名。二是初生婴儿死亡率从1950年约250‰下降到1981年的低于50‰，比较60年代到70年代几个主要发展中国家人均寿命和婴儿死亡率指标的改善情况，中国遥遥领先。三是很多流行性疾病，如天花、霍乱、性病等得到较彻底的消除，而寄生虫病如血吸虫病和疟疾等得到了大幅度的削减。健康就是生产力[1]。新中国在改善人民健康方面取得的这些成就，同当时的发展中国家相比，是十分突出的。不仅有效改善了人民生活，而且为改革开放之后的经济发展奠定了基础。

这些成就，离不开毛泽东的医疗卫生思想及实践。通过发展医疗卫生事业改善民生，是毛泽东思想的重要组成部分。建国后医疗卫生领域的重大举措——如爱国卫生运动、防止血吸虫等传染病、农村合作医疗、赤脚医生等，都是毛泽东亲自推动的。毛泽东的医疗卫生思想，不仅仅局限于医疗卫生领域，而是把医疗卫生置于经济社会发展的全局看待，体现了毛泽东思想“实事求是、群众路线、独立自主”的灵魂，是毛泽东思想的重要组成部分，对今天深化医药卫生体制改革，实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，仍有借鉴意义。

一、“一切为了人民健康”的思想：把卫生工作视为重要的政治工作，把改善人民健康同经济、政治、社会和文化建设结合起来，对健康进行综合治理

健康是人生存和发展的基础，是最基本的人权。维护健康不仅仅是医疗卫生专业部门的事，而是涉及经济、政治、发展方式、社会公平等许多方面，需要综合治理。近来，这一思想越来越受到国际卫生界的重视。毛泽东一向把卫生工作放在全局考虑，作为一项重要的政治工作，把卫生工作看作是“关系到全国人民生老病死”，关系到“移风易俗，改造国家，改造世界”的一件大事，“是一个大的政治问题。党必须把它管好”[2]。为此，他亲自做调查研究，亲自起草对卫生工作的指示，亲自倡导和发动爱国卫生运动，亲自推动农村合作医疗发展，把改善人民健康作为移风易俗、发展经济、稳定社会、改善民生的重要途径。象毛泽东同志这样把卫生工作提高到“移风易俗，改造国家，改造世界”的高度，提高到“爱国”的高度，是前无古人的。

毛泽东青年时代，旧中国灾难深重，人民体质虚弱、精神萎靡，成为国家贫弱不堪的象征。毛泽东公开发表的第一篇文章《体育之研究》[3]就说道：“国力苶弱，武风不振，民族之体质，日趋轻细。此甚可忧之现象也。”“德智皆寄于体。无体是无德智也……体者，为知识之载而为道德之寓者也。”把人民健康作为思想和文化建设的基础，认为改善人民健康是振兴民族精神的必要途径。在革命战争年代，毛泽东认为卫生工作是战争胜利的重要保障，明确提出了卫生工作必须坚持“一切为了人民健康”的方针。1933年毛泽东在长冈乡调查时就指出：“疾病是苏区中一大仇敌，因为它减弱我们的革命力量。如长冈乡一样，发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任[4]。”1941年他为延安中国医科大学第四期毕业生题词：“救死扶伤，实行革命的人道主义”。1942年5月给延安中央医院题词“治病救人”。1945年5月，在党的第七次全国代表大会上的讲话中指出：“所谓扫除文盲，所谓普及教育，所谓大众文艺，所谓国民卫生，离开了三亿六千万农民，岂非大半成了空话?[5]”这些已经初步体现了他关于卫生工作根本目标是增进人民健康的思想、把群众工作和卫生工作相结合的思想。

新中国成立后，毛泽东作为党和国家主要领导人，多次对卫生工作做出指示，强调把卫生工作摆到全局高度来看待。集中体现在1951年9月他为中央起草的《关于加强卫生防疫和医疗工作的指示》中：“今后必须把卫生、防疫和一般医疗工作看作一项重大的政治任务，极力发展这项工作。对卫生工作人员必须加以领导和帮助。对卫生工作必须及时加以检查……必须教育干部，使他们懂得，就现状来说，每年全国人民因为缺乏卫生知识和卫生工作引起疾病和死亡所受人力畜力和经济上的损失，可能超过每年全国人民所受水旱风虫各项灾荒所受的损失……决不应该轻视卫生工作”[6]。它深刻地阐述了卫生工作的重要性，并给卫生工作做了明确的定位，为此后党和政府领导卫生工作奠定了思想理论基础。1955年10月12日，毛泽东在修改《1956年到1967年全国农业发展纲要(草案的修改稿)》时写道：“除四害的根本精神，是清洁卫生，人人振奋，移风易俗，改造国家[7]”。在10月13日的最高国务会议的讲话中，毛泽东再次指出：“除四害是一个大的清洁卫生运动，是一个破除迷信的运动。……如果动员全体人民来搞，搞出一点成绩来，我看人们的心理状态是会变的，我们中华民族的精神就会为之一振。我们要使我们这个民族振作起来[8]”。1960年他起草的《中央关于卫生工作的指示》，严肃地批评了大多数省、市、区党委第一书记对卫生工作的忽视，要求对卫生工作“由党委第一书记挂帅……立即将中央二月二日批示的文件发下去，直到人民公社;各省、市、区党委迅即做出自己的指示，重新恢复爱国卫生运动委员会的组织和工作，发动群众，配合生产运动，大搞卫生工作”[9]。60年代之后，他又亲自推动农村合作医疗和赤脚医生运动，创造了为世界瞩目的中国式初级卫生保健模式。

二、“预防为主”的思想：采取预防为主的方针，采取符合国情的适宜技术，控制医疗成本

医疗卫生资源是有限的，因此始终存在一个如何在预防和治疗之间、低成本的适宜技术和高精尖技术之间的选择问题。预防和低成本的适宜技术，面向的是广大人群，简便易行，对健康的改善效果大，社会效益好，但是经济效益差;而高精尖技术则相反。现代西方医学一度片面强调发展高精尖技术、把大量资源用于晚期治疗，忽视面向人群的预防措施和适宜技术的普及，西医传入我国之后，我国医疗卫生事业也出现这一倾向。使得医疗卫生资源集中于少数大医院、医务人员主要精力用于攻克疑难杂症，而忽视了面向广大人群的预防保健和普及基本服务。毛泽东医疗卫生思想的一个重要内容，就是纠正这种倾向，加强预防，推广适宜技术，让有限的医疗卫生资源惠及更多人群，发挥更大的作用。

在预防为主方面，毛泽东认为医疗卫生工作的首要目标是减少疾病，而减少疾病的主要途径是预防。1941年6月，他在为《解放日报》撰写的一篇社论中指出：“我们现在提倡自然科学，是为着扫除边区人民迷信的、愚昧的思想和不卫生的习惯，普遍提高人民大众的文化水平[10]”。在建国初期抓的爱国卫生运动，就是一场以预防疾病为宗旨的大规模群众运动。他在为第二届全国卫生会议的题词中说：“动员起来，讲究卫生，减少疾病，提高健康水平，粉碎敌人的细菌战争”[11]。他在1950年写给教育部长马叙伦的信中说：“要各校注意健康第一，学习第二。营养不足，宜酌增经费。学习和开会的时间宜大减”。1951年1月15日，毛泽东再次就学生健康问题致信马叙伦：“提出健康第一，学习第二的方针我以为是正确的[12]。”1964年针对干部保健说，“一个人，如果不动动，只是吃得好、穿得好、住得好、出门乘车不走路，就会多生病。衣、食、住、行受太好的照顾，是高级干部生病的四个原因[13]。”并指示卫生部，取消专职保健医生、保健护士的制度，把保健医生、保健护士调回医院去参加病房和门诊工作。对于没有严重疾病的人，提倡经常到户外活动，锻炼身体，积极预防疾病，增进健康。取消存在于高干保健工作中的一些特殊化的作法。毛泽东在审阅卫生部就此事的报告时又批注说：“保健局应当取消”、“北京医院医生多，病人少，是一个老爷医院，应当开放[14]。”

在采取符合国情的适宜技术方面，集中体现在他在“六二六指示”中。人们对“六二六指示”最深刻的印象是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，但实际上，除了城乡医疗资源的分配之外，毛泽东在“六二六指示”还谈到了医疗卫生技术路线的问题。他说“脱离群众。把大量的人力、物力放在研究高、深、难的疾病上，所谓尖端。对于一些常见病、多发病、普遍存在的病，怎样预防?怎样改进治疗?不管或放的力量很小。尖端问题不是不要，只是应该放少量的人力、物力，大量的人力、物力应该放在群众最需要解决的问题上去[15]”。这段话针对的是当时医疗卫生界存在的忽视普通群众的需求，而专注于那些在学术上有价值的、但是面向少数人群的高精尖技术的做法。这种做法不仅会导致人群之间的不公平，而且会不断推高医疗费用。在毛泽东推动下，新中国头30年的经验是一种同现代医学“以治疗为本”不同的另一种思路，那就是通过全民预防、群防群控、大规模的健康教育、爱国卫生运动，把群众运动和医疗卫生服务结合起来。这种思路的核心在于，用社会组织的手段，来替代专业性的高成本、高技术投入，实践证明是有效的。626指示之后，大批的赤脚医生来到乡下，他们不仅是医疗服务的提供者，更是农村社会的组织者，把农民组织起来进行健康教育、自我保健、卫生运动、心理疏导。这种机制，弥补了专业力量的不足，也创造了改善健康的新模式。

另外，毛泽东始终主张中西医结合，多次对此作出批示和推动。这除了着眼于继承传统文化之外，也是出于中医具有“简便验廉”的特点，符合我国经济发展水平低、人力资源丰富的国情，中医在农村合作医疗中起了重要作用。

三、“面向工农兵”的思想：建立面向全体人民的公平的医疗保障制度，保基本、强基层

健康是人的基本权利，公平提供基本医疗卫生服务，是社会公平的基石。建国初期，在毛泽东推动下，我国在建立计划经济体制的同时，就建立了覆盖城镇居民的劳动保险和公费医疗制度。但是，直到60年代，城市和农村医疗服务水平的差距依然很大。据1964年的统计：在卫生技术人员分布上，高级卫生技术人员69%在城市，31%在农村，其中县以下仅占10%。全国卫生事业费9亿3千余万元中，用于公费医疗的2亿8千余万元，占30%，用于农村的2亿5千余万元，占27%，其中用于县以下的仅占16%。对此，毛泽东于1965年在“626指示”中批评卫生部是“城市老爷部”，并且做出了“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召。在这一号召下，卫生部组织了巡回医疗等措施，但是毕竟没有从制度上解决问题。为此，毛泽东在60年代末和70年代又亲自推动了农村合作医疗和普及和赤脚医生运动。

我国农村合作医疗和赤脚医生制度是在毛泽东亲自推动下才建立的。合作医疗制度是农村人民公社制度的一部分，为解决我国农民看病问题起了重要作用，是具有中国特色的农村医疗保障制度。在“大跃进”和人民公社化运动中出现的农村合作医疗的萌芽，为解决农民看病问题起了一定的作用，但是不久随着经济调整，覆盖面大幅度下降。1962年8月，卫生部批评过去几年“在治病方面，一个时期有公社包下来的倾向[16]”。到1964年，全国农村只有不到30%的社队还维持合作医疗。1968年，湖北长阳等地的农民又自发搞起合作医疗，毛泽东给予了大力支持。1968年11月，毛泽东亲自批转了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，并称赞“合作医疗好[17]”。12月5日，《人民日报》刊发《深受贫下中农欢迎的合作医疗制度》的报道，介绍了乐园人民公社的合作医疗经验。随后，《人民日报》用一年时间，连续组织了23期专稿，开展大讨论。在这次大讨论的推动下，从1969年起，全国出现了大办农村合作医疗的热潮，到70年代末，覆盖率达到90%。全国医疗卫生机构病床的分布1965年农村只占40%，到1975年这个比重已提高到60%。全国卫生经费的65%以上用于农村。1968年9月，他又对调查报告《从江镇公社“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》做出批示和修改，号召广大城市医务工作者向赤脚医生学习。赤脚医生成为为我国农民提供医疗卫生服务的主力军，最高峰时全国有约500万赤脚医生和农村卫生员，大大改善了城乡医疗服务不公平的状况。世界银行和世界卫生组织把中国农村合作医疗称为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。联合国妇女儿童基金会在1980—1981年年报中称：“中国的赤脚医生制度在落后的农村地区提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样板[18]”。2003年之后，我国建立新型农村合作医疗制度，2009年以来，深化医药卫生体制改革提出“保基本、强基层、建机制”的原则，这都是对毛泽东医疗卫生思想的继承。

四、卫生工作和群众运动相结合的思想：党的群众路线在社会建设领域的体现

走群众路线，把群众“组织起来”，是毛泽东思想的重要组成部分。发展中国家的医疗卫生事业，遇到的最大问题之一是技术和人才的缺乏。毛泽东在领导中国解决这个问题的过程中，创造性地发挥了我们党“群众路线”的做法，把群众运动和维护健康结合起来，通过发挥群众集体协作的力量，弥补了技术和专业人才的缺乏，而且使医疗卫生成为人民普遍参与的事业，促进了社会建设、移风易俗。

毛泽东对爱国卫生运动的关注，是他关于卫生工作和群众运动相结合的思想的集中表现。1957年2月在《关于讲卫生、除四害问题的批语和信》中要求，“中央和国务院应联合发一个指示，号召全民动员，讲卫生，除四害，立即动手，分步进行”，“内容要把人人振奋、改造国家，带动消灭人病、牲口病、作物病的道理讲清楚”[19]。1958年为中央起草《关于在全国开展以除四害为中心的爱国卫生运动的通知》说，“除四害布置，城市一定要到达每一条街道，每一个工厂、商店、机关、学校和每一户人家，乡村一定要到达每一个合作社、每一个耕作队和每一户人家[20]”。一九五八年三月四日，他批转的福建省一个报告指出，开展爱国卫生运动的体会是：广泛深入地发动群众，采取多种多样的方法展开宣传活动，真正做到家喻户晓，“户户动员，人人动手”。领导亲自动手，书记挂帅。大部分地区的党政军负责同志亲自带领广大干部和群众投入运动，提高了群众除四害的信心。1958年1月8日，中共中央发出关于开展以除四害为中心的冬季爱国卫生运动的通知，提出年爱国卫生运动的具体要求。毛泽东于1月上旬，亲自检查了杭州市小营巷的卫生情况。在毛泽东领导和号召下，爱国卫生运动成为将群众路线运用于卫生防病工作的伟大创举，通过有效的社会组织将中国政治优势、文化优势转化为人民群众的福利，以较低的成本实现了较高的健康绩效。

毛泽东卫生工作和群众运动相结合的做法，取得了明显的成效，其中最突出的是我国在防治血吸虫病上取得的成就。血吸虫病是当时在我国流传面广、危害深的主要传染病之一，1955年毛泽东在杭州召开的政治局扩大会议上的讲话中指出：“血吸虫病是危害人民健康最大的疾病，它关系到民族的生存繁衍，关系到生产的发展和新农村的建设，关系到青年能不能参军保国，我们应该认识到问题的严重性”，并向全国人民发出“一定要消灭血吸虫病”的号召。1956年四次就召开防治血吸虫病会议做出批示[21]，推动这项工作。但是在如何开展血防工作上，卫生部门并不赞成用群众运动的方式，认为“农村缺乏安全的医疗设备，工作的重点应当是在县城开办正规的现代医院”[22]。毛泽东则推动各地通过广泛发动群众开展爱国卫生运动的方式进行血防工作[23]。

五、树立良好医德医风，激发医务人员的职业荣誉感

医疗卫生服务十分复杂，难以监管，医务人员自身的医德医风对保障服务的质量有很大作用。在医疗卫生工作中，是单纯用经济手段激励医生，还是树立良好医德医风，用救死扶伤的荣誉感来激励医生?这是医疗卫生体制中的重要问题。毛泽东一贯提倡，发扬良好的医德医风。抗日战争时期，他把白求恩大夫树立为“为人民服务”的典范，指出“我们这个队伍完全是为着解放人民的，是彻底地为人民利益工作的”；“我们大家要学习他毫不自私自利的精神。[24]”1941年，毛泽东同志在为延安医科大学的题词中，提出“救死扶伤，实行革命的人道主义[25]。”毛泽东还十分重视对卫生人员政治和业务素质的培养与提高，他十分强调“医生一定要政治挂帅”。1968年，他在一个相关报告中批示：“从旧学校培养的学生，多数和大多数能够同工农兵结合，有些人还有所发明创造，不过要在正确路线领导下，由工农兵给他们以再教育，彻底改造旧思想[26]。”在他这些思想的感召下，再加上当时的经济社会环境影响，这一时期的医务人员有着很高的社会地位和威信，医患关系十分融洽。

李玲江宇丨向毛泽东学习：如何为人民深化医药卫生体制改革？

六、毛泽东医疗卫生思想对当前深化医药卫生体制改革的启示

2009年以来，我国开始深化医药卫生体制改革，取得明显成效，但还有一些长期积累的矛盾和问题尚未解决。各级政府对卫生工作的重视仍有待提高，公立医院医务人员激励机制仍然扭曲，医务人员执业环境和职业精神有待改善。财政补偿的长效机制有待建立。随着改革触及药品生产流通环节和医院旧体制机制，对利益调整力度加大，改革还将面临一些阻力。这次医改不是另起炉灶，而是对历史的延续。回顾毛泽东的医疗卫生思想和实践，对今天的深化医改有如下启示。

第一，把人民健康作为国家发展的中心目标之一，提高到政治高度。将医改进一步拓展到维护人民健康、建设人力资源强国、实现人民健康和经济社会协调发展的高度，实现我国由人口大国向人力资源强国的转变，促进经济发展转向依靠科技进步和人力资源优势的科学发展。

第二，在改革中坚持公平优先原则。当前，虽然比毛泽东时代经济发展了很多，但医疗卫生资源仍不丰裕，在改革中必须坚持公平优先的原则，使有限资源优先惠及中低收入者。应该以更大的力度，调整财政资金和医疗资源向资源不足地区转移，在缴费和支付上提高医疗保障的统筹层次，强化其收入分配职能，适当限制高端医疗服务的发展。在一个时期以内，新增的各类医疗资源，原则上应该全部投向资源不足的地区。

第三，坚持适宜技术、适宜药品的路线。在对外开放的条件下，许多技术密集的、高成本的医疗技术被引进我国，但其中许多是有可以更加便宜、更加经济适宜的技术替代的。我国作为发展中国家，应通过合适的机制设计，走适宜技术和适宜药品的发展道路。尽快遏制资源进一步向高端服务集中、向中心城市和富裕地区集中、向晚期治疗集中的状况，走符合国情的医疗卫生发展道路。

第四，把医改等社会建设事业和经济发展结合起来。我国医疗卫生工作的历史经验表明，加强社会建设，改善公平正义，不仅是改善民生的需要，也是经济增长的红利。当年，在经济发展水平很低的情况下，我国建立低水平、广覆盖的医疗保障体系，维护了基本民生。公平的医疗保障，保护了城乡生产力，为实现工业化提供了人力资本支持。我国当前产能过剩、内需不振，主要原因是收入差距较大和社会保障水平低，应该把加强以保障民生为重点的社会建设作为拉动内需的战略选择。

第五，加强医德医风建设，重塑白衣天使形象。当前，在“以药养医”机制扭曲下，医务人员的行为发生异化，医生形象不佳，医患关系紧张，影响医患信任和改革深化。应该在新的历史条件下加强医德医风建设，宣传和树立白衣天使的正面形象，号召医务人员继承和发扬白求恩精神，为体制机制改革营造积极的文化氛围。

注释：

[1]参见李玲等《人力资本、经济奇迹与中国模式》，载潘维主编《中国模式：解读人民共和国的60年》，中央编译出版社2009年版，第201-236页

[2]《对第一届全国卫生会议的指示》，1950年8月

[3]《体育之研究》，载《新青年》1917年第3卷第2期，引自《毛泽东早期文稿》，湖南人民出版社2008年版，第65页

[4]《毛泽东文集》第1卷，人民出版社1993年版，第298页

[5]《论联合政府》，《毛泽东选集》第三卷，电子版见求是理论网http：//www.qstheory.cn/zl/llzz/mzdxjd3j/

[6]《毛泽东为中共中央起草的关于卫生工作的指示》，《党的文献》2003年第5期

[7]《建国以来毛泽东文稿》第6册，第606页

[8]《毛泽东著作专题摘编》(下)，中央文献出版社2003年版，第1657页

[9]《建国以来毛泽东文稿》第9册，中央文献出版社1996年版，第81页

[10]凌志：《毛泽东的反迷信思想探析》，《中共云南省委党校学报》，2009年第2期，第9页