王绍光、樊鹏：中国医改如何超越利益集团

　　彭博社2013年9月11日报道说，中国医改走在了美国前面。众所周知，奥巴马的医保改革受相关利益集团的牵制，举步维艰，其教训值得各国吸取。但另一方面，医疗改革也不可能将相关利益集团排除在外。中国究竟是怎么做的，才能既让利益集团在医改中发声，又不受其裹挟呢？

　　在整个政策制定过程中，国内相关有组织利益团体一般通过两个步骤发挥功能：一是内部完成对企业与行业利益诉求和意见、建议的整合；二是通过各种方式将企业和行业的意见和建议传递给决策者。

　　这些行业协会所代表的利益“面”非常大，以医药零售行业为例，中国有34.1万家零售药店，有600多万名职工，如果政府忽略他们的利益诉求，可能会带来意想不到的社会后果。在实际的政策制定过程中，那些代表面广、知名度高的行业协会的意见往往能够得到政府的重视。

　　在医疗改革政策制定的过程中，除了各行业协会在各环节利用一切正式和非正式的机制或途径参与各方互动，积极创造条件影响医改政策制定外，政府也开辟了各种渠道，尽力倾听行业协会对医改的意见。综合各方位的观察，这些国内有组织利益团体主要通过以下几个途径参与和影响决策：

　　直接协助决策者进行政策酝酿

　　在西方国家，政府制定行业政策或立法机关立法过程中，往往会邀请相关领域的行业协会参与，为决策者提供意见或草案，这种情况在中国新医改政策制定中同样普遍存在。

　　在政策制定过程中，决策者十分重视即将出台的新政策对社会经济平稳发展可能产生的影响，为了妥善处理公平正义与经济发展之间的关系，各部门的决策者普遍都会邀请医药领域行业协会的人士参与政策制定，他们不仅向决策者提供相关行业报告，而且协助决策者进行相关议题的调研、分析工作，甚至参与了某些政策的酝酿、起草工作。

　　在政策制定工作启动之初，决策者最需要倾听行业协会的意见，这是因为后者对改革所涉及经济领域的情况以及可能产生的社会影响最有发言权。决策者借助行业协会，不仅可以深入了解改革所面临的问题、化解改革可能出现的难题，而且需要征求它们对于改革的意见和建议，预防性地减少政策在实施推广阶段的阻力。

　　早在2002年，国务院酝酿“医药分业”试点的时候，时任国家发展计划委员会副主任的汪洋就曾召集中国医药商业协会和浙江省医药商业协会有关人员座谈，征求他们关于医药分业改革的意见，通过这两个行业内知名度最高、影响力最大的协会来了解医药行业的情况。此后，在医改的大讨论阶段，政府医疗卫生主管部门也不止一次约谈了相关医药协会的负责人。

　　在政策方案的起草初期，决策部门希望从行业协会那里获取决策所必要的数据和信息，获得这种机会的组织往往会直接参与到政府部门的调研中来；即使是各种组织自主开展调研，也可以在向决策部门提供相关数据的同时，“搭车”递交符合本行业利益诉求的相关建议。

　　根据我们的访谈，2006年8月，国务院深化医药卫生体制改革部际协调工作小组成立不久，当各医药行业组织了解到，主要政策制定部门当时正在针对医改需要解决的重点问题展开各项调研时，它们就开始通过各种方式跟踪各主要决策部门关注的焦点，并主动与各部门接触。

　　仅以中国医药商业协会为例，它在这一过程中就曾协助国家药监局、发改委等部门进行了多次调研。该协会还获得了发改委的正式课题委托，通过征求成员企业的意见并开展独立调研，从行业角度就医药行业的现状、问题、发展趋势以及实际的医药价格形成机制、现存的企业差率以及利润分配情况，向各决策部门提交了大量参考资料和报告，其中仅向发改委提交的正式报告就有四份，这些报告成为医改初期政策酝酿制定的基础。

　　利用与公共传媒合作表达意见

　　虽然向决策者直接提交报告或直接参与调研和方案起草工作是影响决策最有效的方式，但并不是所有有组织利益团体的代表在政策制定的所有阶段都能获得决策部门的青睐，这样的机会毕竟是有限的。为了反映自己的意见，有组织利益团体的代表往往还会借助媒体舆论的力量，来吸引决策者的注意。

　　在整个医改政策制定的过程中，相关医药协会与舆论媒体的合作十分活跃。它们通过与纸媒、网站、电视等各类公共传媒进行合作，在向大众传递行业意见和建议的同时对决策者施加压力。由于操作娴熟，它们的某些意见往往能够在短时期内成为舆论的焦点，甚至在很大范围内激起热烈的公共辩争，最终成功地获得决策者的重视。

　　在访谈中我们了解到，相关医药协会与媒体的合作十分普遍。比如，在医改政策制定的几年中，中国医药企业管理协会曾数次与搜狐网、人民网等网络平台展开合作，透过这些网站传递其关于改革的意见。它们之间开展合作的方式十分灵活，有时是主动安排行业协会的领导接受专访，通过网络等平台直接表达意见；有时则由行业协会组织规模不等的企业研讨会，然后通过重要的媒体将研讨会的意见向外传递。如果协助政策制定者进行政策酝酿，可以称为有组织利益团体直接游说的话，那么与媒体的合作活动则可以视为一种“借力型”的外部游说。

　　组织召开各种类型的研讨会

　　为了配合舆论报道的需要，企业和行业协会有时还会组织召开各种形式的研讨会，邀请业内企业家、学术界人士以及参与政府部门决策的官员或智囊前来参加，针对医改政策制定所涉及的各项对企业和行业发展休戚相关的政策议题展开讨论或辩论。通常情况下，主要由企业、行业协会以及它们所邀请来的学者发言，政府官员则以倾听为主。

　　例如，2007年9月，在医改协调小组《关于深化医药卫生体制改革的总体方案（征求意见稿）》形成的前夕，北京医药行业协会就组织了在京的10家大型医药企业召开了一次研讨会，并就医药行业发展所面临的困境等问题公开向决策者建言，希望能在新医改方案中考虑企业的利益，并出台政策改善当前的企业经营困境。

　　这种研讨会有时并不是有组织利益团体单方面的努力，而是它们与其他利益相关者展开合作、互动的结果。借助于这些研讨会，企业、行业以及支持它们的研究机构之间会就某些问题进行协商，并尽量达成一致意见，进而形成书面材料递交给部门决策者，或者借助网络等媒体将这些价值和信息传递给大众。

　　在整个医改政策制定过程中，这种现象十分普遍，各主要的行业协会都曾组织过不同规模的研讨会。

　　2007年12月10日，正值医改协调小组酝酿拿出《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》的前夕，由原劳动和社会保障部副部长王东进任会长的中国医疗保险研究会（2007年3月成立）在北京组织召开了“医疗保险费用结算办法研讨会”，来自政府部门、学界，以及医疗机构、医保经办机构的专家和学者百余人参会，部分部门决策领导和专家就医保付费方式展开了激烈的交锋。医保付费是医保管理的难点，其管理过程充满了作为参保人利益代言人的经办机构与医疗服务机构之间的利益博弈。在这次会议上，王东进会长作了演讲，代表协会对医改政策制定工作提出了建议。

　　资助研究机构形成政策方案

　　企业及行业协会等有组织利益团体除了通过各种公开研讨会的形式与医疗问题专家、政策研究机构之间建立联系、共同建言以外，它们有时还会直接拿出资金资助那些与自己的立场比较一致的专家和研究机构，使其从事某项政策议题的研究。受到这些资金资助的政策专家和研究机构，往往也会“投桃报李”，通过以下两个步骤促进彼此之间共同目标的实现：

　　第一，进行相关的理论研究或实地调研，最终的成果往往成为企业和行业协会与决策部门接触时进行分析的基础，或者干脆可以说是它们用以说服决策者的重要依据。

　　第二，这些专家和研究机构还会有针对性地形成一些意见或方案，并通过各自的渠道递交给相关决策者。从事这些活动的研究机构不仅包括社会自主研究机构或隶属于大学的政策研究机构，同时还包括政府部门所属的政策研究机构，后者的意见和方案有时可以通过各种“内参”直抵最高决策层。

　　从新医改政策备选方案的设计和选择阶段开始，相关利益团体就频频接触一些已经进入政策制定轨道的专家，开启了部分政策研究群体和相关利益组织的一段长期“蜜月”之旅。通过访谈我们了解到，2007年春，在医改协调小组公布某受托方案之后，包括国内和国际医药产业的代表就开始联系各家方案的负责人，寻求合作。如某国内医药企业管理协会，正是在这一阶段找到了北京某公共政策研究中心的负责人，希望以该中心为平台，资助其展开讨论并影响舆论。这一中心后来直接参与了中国社科院对各家医改方案的综合评估工作。

　　行业协会领袖向决策者建言

　　除了利用网络、媒体以及研讨会等各种间接的方式向决策者传达意见以外，有组织利益团体还不时通过更直接的方式向决策者“建言”。其中，通过企业或行业协会的领袖当面向决策者反映意见是一种重要形式。

　　在中国，这些重要的企业和行业协会的领导当面向决策者反映意见的渠道很多，有时他们会受到决策领导的约见，后者会主动倾听他们的意见，但是在更多情况下，他们会通过私人关系找到决策者。根据中国的法律，所有行业协会都必须按照规定挂靠一家行政单位，后者对其负有政治上的责任，因此这些行业协会往往与政府有着千丝万缕的联系。

　　不仅如此，许多大型行业协会领导（会长或秘书长）往往由政府决策部门退休的官员担任，广泛的人脉资源和持久的情感纽带使得他们拥有更多向决策者建言的机会。比如某医药企业协会的会长就是某部某重要部门的原司长，他很容易就能找到部长，代表他的团队当面向部长表达行业意见。

　　有时候，这些行业协会的领袖及企业界的人士还会利用各种高峰论坛，向前来出席会议的政府决策层领导当面陈述他们的意见，对于重要的领导，他们会递交事先准备好的书面材料或报告。比如2007年海口高峰论坛以及全国各地的药品交易会，都是他们向决策者进言的好机会。

　　向决策部门有组织“上书”

　　通过企业和行业协会的领袖向决策者反映意见，属于相关利益团体较为“温和”的参与方式。之所以这样说，是因为“进言者”与“纳言者”之间存在较好的社会关系和沟通基础，基本没有组织性的动员与对抗。但与之相对的，在新医改政策制定过程中，相关利益团体还采取了另外一种不太温和的方式，这就是有组织“上书”。

　　无论是在政策的酝酿阶段还是已经基本明朗的阶段，如果政策忽略了某些相关利益团体的利益或与其利益相违背，它们就会通过自己的组织形成拥有广泛支持的意见或建议，向决策者强力“上书”。

　　在中国，一些有影响力的企业或行业协会的组织能量有时会令人吃惊。它们往往为了反对政府的某项政策，动辄组织上百家甚至几百家企业，甚至与数十家地方行业协会联合，向相关主管部门提交它们的建议。这种“上书”活动主要针对决策部门、部际协调机构以及最高决策者三个层次。

　　在新医改政策制定过程中，针对个别决策部门的“上书”主要发生在2008年10月《意见（征求意见稿）》出台之前。这些“上书”多数是专门针对某项具体政策，希望政府放弃原有的计划。在这一阶段，中国多家医药企业协会向发改委等决策部门提交过自己的意见书，其中规模最大的是中国医药企业管理协会的两次有组织“上书”。

　　2007年3月1日，国家发改委公布第22次药品降价方案的第二天，中国医药企业管理协会召集了100多家医药企业开会，最后向国家发改委提交了两份建议；2007年4月7日，国家发改委公布了第23次药品降价方案，中国医药企业管理协会又组织了大批医药企业进行了第二次“上书”。

　　从访谈中我们了解到，先后共有100多家医药企业参与这次活动，由中国医药企业管理协会负责起草的“上书”文件，最后以协会的名义发出。

　　早在2005年6月，以中国医药企业管理协会、中国化学工业协会为代表的全国24家医药协会就曾联名“上书”国务院，反对原定于6月初出台的22种医保药品降价方案，要求降低降价幅度，成功推迟了该方案按时出台。

　　向部际协调机构和最高决策者“上书”

　　除了针对某项具体的政策问题向决策部门“上书”以外，整个医改过程中，还出现了数次有组织利益团体针对国务院医改领导小组等部际协调机构及国务院最高决策者的大规模“上书”活动。

　　早在2007年医改启动之初，就已经出现了针对部级以上决策者的有组织“上书”活动，例如前文提到的中国医药企业管理协会的两次“上书”。根据访谈我们了解到，组织者在将意见书提交国家发改委的同时，还以公对公的方式将意见书直接发给了医改协调小组和国务院。

　　这两次“上书”的文件不仅针对当时发改委的医药价格调整，而且直指医药卫生领域“四个不分开”的体制性问题。“四个不分开”指政事不分、管办不分、医药不分、营利性与非营利性医疗机构不分。

　　该协会认为，要改变这一症结主要取决于中央的决心。在向医改协调小组提交建议书的过程中，该协会甚至动用了一些私人关系，目的在于确保医改协调小组的决策者们能够注意到他们的意见，并尽快审阅。

　　医药领域有组织利益团体更大规模的“上书”活动，则是出现在2008年底《意见（征求意见稿）》公开征求群众意见的阶段。一系列有组织“上书”活动之所以集中出现在这一阶段，有两个最直接的原因：

　　第一，改革方案《意见（征求意见稿）》明显忽略了某一方面的利益，激起了企业界的强烈反弹。2008年11月，中国医药商业协会组织全国33家医药协会联合“上书”，这一事件的背景很有代表性。

　　当时刚刚公布的《意见（征求意见稿）》中的一些规定，明显忽略了全国30多万家零售药店的利益，给这些药店的生存和市场地位造成了严重的影响。由于它们所反映的问题潜在影响很大，涉及的人群也很广，“上书”引起了最高决策者的注意。

　　最后由国务院主管副总理李克强专门签署了意见，安排各相关部委尽快组织人力，当面倾听企业与行业协会的意见，并采纳了其中合理的要求。根据对该协会负责人的访谈我们得知，由于国务院领导的介入和指示，各主管部门对于这次见面表现十分积极，对行业协会提出的正当诉求给予了充分考虑，并在多个方面吸纳了它们的意见。

　　第二，企业界及行业协会利用决策者向全民征求意见的机会，就改革的总方案反映了它们的意见和建议。比如中国医药企业管理协会，通过系统地征求来自企业和行业内部的意见，制定了一份专门针对《意见（征求意见稿）》的《十四条建议》，最后分别递交当时新成立的医改领导小组及国务院主管副总理。接受本研究访谈的一位该协会的负责人认为，它们的这些意见在医改方案的最终稿中有九条得到了直接反映，四条得到了间接反映。

　　另外在《意见（征求意见稿）》出台后，来自全国近30个省、市、自治区的170名公立医院院长也通过联名方式签署了一份《中国医院院长医改建议书》，向决策者表达了他们的群体诉求。最后该建议书被成功提交给医改领导小组。

　　虽然这些组织都通过“上书”的形式向最高决策者反映意见，但是背后的渠道却各不相同。有些行业协会通过最简单的公对公邮寄的方式获得决策层的回应；也有些组织借助私人关系，将自己的建议转交到最高领导者的案头；更多的组织则是公私渠道并用，在通过正常渠道提交建议的同时，为了使自己的“上书”能够在决策者那里获得更快或更有效的反馈，不吝通过一些私人关系提高这些建议被采纳的可能性。

　　通过“两会”代表委员向决策部门施压

　　在新医改政策制定过程中，医药流通和生产领域的企业及行业协会还积极动员包括全国人民代表大会和中国人民政治协商会议的“两会”代表委员在内的体制内力量，帮助它们间接向决策者提交建议并相应施加压力。截止到2009年医改方案出台之前，全国共有43名医药界的全国人大代表，数十位全国政协委员。

　　这些医药界的“两会”代表委员与医药企业和行会组织之间有着千丝万缕的联系。从访谈中我们了解到，中国医药企业管理协会等行业组织自2008年2—3月的“两会”期间就开始接触“两会”代表委员，寻求他们的帮助。2008年10月，《意见（征求意见稿）》公开征求意见，这些行业组织迅速联合一些研究机构的政策专家，共同邀请了40余名参加过全国“两会”的医药界代表委员在北京召开座谈会，共同商讨医药行业对新医改政策的意见。

　　中国医药企业管理协会《十四条建议》形成以后，又于2009年3月8日邀请了当时正在北京参加“两会”的代表委员，在北京国宾酒店组织了一次大型的见面会，43名医药界的全国人大代表中有37人出席了这次会议。

　　现在，医药界的全国人大代表、政协委员的座谈会已经制度化，由几十家医药界行业协会组织，邀请多达60余位“两会”代表出席，同时邀请相关部委办的官员参加。

　　在行业协会组织人员的协助下，最后形成了极有针对性的一系列建议稿，由不同的代表、以不同的身份递交给全国人大及全国政协会议。这些建议经过全国人大的法定程序，按建议内容分别送交各相关政府主管部门，根据法律，后者必须对这些建议作出回应。本研究对卫生部一位曾亲身参与医改政策制定的官员的访谈印证了这一事件，站在决策者的角度，他们认为当时这些议案给他们带来了很大压力，在政策修订的阶段不得不对此作出一些回应。最终，来自医药界“两会”代表委员的这些建议，不少被国务院医改协调小组采纳，成为最终政策文件的一部分。

　　通过全国工商联向决策部门反映意见

　　在影响医改政策制定的有组织利益团体队伍中，还有一支力量不太容易引起人们的注意，但它们同样行动起来尝试影响政策制定，这就是中国的民营医院群体，包括私营，中外合资、合作以及股份制等多种形式的非公立医院。

　　在中国新医改启动之前，民营医院的数量大概有1500家左右，约占全国医院总量的10%。由于它们数量少，因而与公立医院相比，它们在医改政策制定过程中的影响力也相对较小。在结构分布方面，中国的民营医院大小不均，且比较分散，这也使得整个行业内部利益整合的机制相对缺乏，能力相对较弱。

　　在这种情况下，民营医院群体中那些发展势头较好、知名度较高、拥有较强经济实力的医院，主动担负起了向决策层反映本群体诉求的任务。由于医改的多个方面将牵涉到民营医院和民间资本的发展，因此它们也在通过全国工商联或一些特殊的渠道向决策层反映意见。

　　2007年“两会”期间，全国工商联提交了《关于建议将有条件的民营医院纳入基本医疗保障体系的提案》，建议政府或对有条件的民营医疗机构加以改进和提高，或吸收有特色的民营医疗机构，将其办成可以由政府买单的民营医疗机构。

　　2008年10月《意见（征求意见稿）》出台后，一些民营医院的代表又找到了全国工商联，成功说服了后者，由全国工商联出面向中央提交建议，表达民营医院对医改的政策诉求。这份建议提出，新医改的政策制定必须在关键性的政策环节给出明晰的政策安排，其中最重要的是要真正实现“管办分开”，形成多种所有制并存、公平有序竞争的医疗服务格局，合理引导民间医疗服务市场投资。

微信扫一扫｜长按识别，进入读者交流群