李玲：医改不能完全市场化 应回归公益性

 中国医疗支出，实际上足以让中国实现全民免费医疗。

　　李玲：中国医改仍未触及医院创收机制 应回归公益性

　　2009年新医改曾被赋予很多希望，而6年的落实效果却并不令人满意，其主要原因是没有改变公益医院的创收机制

　　文/本刊记者董光耀

　　北京大学朗润园，这里曾经是清朝内阁、军机处会议之所，而现在则是北京大学国家发展研究院的办公所在地。朗润园其中一间8平方米的房间就是李玲的办公室，里面堆满了书籍和资料，也恰如中国医改的缩影：繁重复杂。

　　作为北京大学国家发展研究院的教授，李玲的研究领域是卫生经济学，而大众对她更为熟知的身份则是中国医疗改革领域的专家。

　　2003年，李玲离开生活了17年的美国，放弃马里兰州立大学的终身教职工作回到中国。她曾亲眼看到美国医疗费用居高不下，看到医疗卫生过度市场化后给国家带来的负面影响。李玲不希望中国重蹈美国覆辙，她参与到中国医改之中，极力呼吁中国的医疗改革回归公益。

　　李玲被更多人关注源于一份报告。2006年6月，李玲关于“宿迁医改”的调研报告及其观点，在当时引起轩然大波。从2000年开始，安徽省宿迁市将134家公立医院的产权卖给民间资本，医院由公立转为私营。当地政府一直对此引以为傲，认为改革降低了老百姓的医疗费用，是成功的，甚至延伸出“宿迁模式”。

　　而李玲在对宿迁进行了深入调研后发现：宿迁医改是失败的，完全不符合医疗的客观规律，无法持续发展，应该要回归公益性。而随着最近宿迁宣布建设一家公立三甲医院，李玲当年的结论成为现实。

　　2009年，中国公布了新医改方案，强调公益性和政府投入。而这恰恰是李玲最希望中国医改走的路径。但是，在新医改推行的过程中，李玲认为很多具体措施并没有触碰到核心——医院的创收机制，中国医改再次走到了十字路口，仍需要“壮士断腕的勇气”。

　　过往医改有得有失

　　《中国投资》：1月29日，国务院常务会通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，主要内容是基层医疗体制的改革，这与2009年开始的新医改有什么联系和区别？您怎么评价？

　　李玲：《全国医疗卫生服务体系规划纲要》是医疗改革的一大进步，但推出来得太晚了，这个规划应该在2009年新医改启动的时候就出来，它是医改的依据。

　　很多人认为所有的事情都可以完全依靠市场来解决，这是一种误解。尤其是在医疗领域，各个国家都会制定合理的发展规划。对于个人来说，发生重大疾病的概率很低，但是一旦得大病，个人的能力难以应对。但是，对一个人群来说，比如每万人重大疾病的发病率是可以预测的。所以，医疗卫生资源就需要根据这些数据来合理规划。

　　反过来说，医疗领域没有规划是否可行?是否可以像一般的商场或者餐厅，想开多少开多少?显然不可以。对于一般商业来说，消费者的需求是由消费者自己决定的，消费者有自主权。但是面对医疗，消费者处于信息弱势的地位，是没有自主权的。医疗市场是个强卖的市场，患者的选择权很小。

　　所以，国际社会公认不能盲目建设医院，医生不可以乱培养。在病患处于弱势地位的前提下，社会增加多少住院床位，就会增加多少住院病人，医生会“造出”病人来。完全放开医疗市场，打开大门办医院，将医院等同一般的服务业，是逆人类社会的发展规律，不符合医疗行业的特殊规律。

　　《全国医疗卫生服务体系规划纲要》就是要规划医疗发展，防止过度市场化带来的一系列问题，给医改一个方向。当然，下一步的关键还在于如何落实。

　　《中国投资》：从建国到改革开放，再到2009年的新医改，我国的医疗改革经历了3个阶段，是政府主导与完全市场化的博弈，您怎么评价这3个阶段的改革和最终效果？

　　李玲：纵观 60多年中国医疗事业的发展，实事求是地说，我们的医疗、健康水平是高于收入水平的。但是前后 30年(以1978年为界限)走的是完全不同的路，各有利弊。

　　如果仅仅从健康指标来衡量，后30年是远远低于前 30年的。前 30年人均预期寿命从 35岁增长到 68岁。后 30年，1978~2003年，人均预期寿命只增长了3岁，增至71岁，这个增速是低于国际平均水平的，并且远远低于发展中国家。你可能会说，68岁就很难再增长了，但是香港、台湾、日本都比我们基数高，其增速都比我们快。2003~2013年，10多年又增加了3.5岁，增至74.5岁，所以这10多年的发展又是很快的。

　　之所以我们国家在前30年取得这么大的成就，主要原因是我们走出了一条新路。1949年，中国经济状况非常差，政府通过社会建设凝聚民心。我们党利用组织起来的力量，分担风险，并且利用组织优势，在农村和城市走出符合各自特点的路。总地来看，当时国家对医疗领域的定位是福利事业，目标是减少疾病的发生，提高人民健康水平。

　　具体来说，城市以工作单位为单元，一个一两千人的工厂就会有一个医务室，甚至有小型医院。当时医务室的医生都不是现代意义的医生，他们很多人可能就是卫生学校毕业，做得更多的工作是预防疾病、维护健康。尤其在工厂，这些医务室提前消除和职业病相关的威胁因素，减少发病。在农村，则是以人民公社为单位的赤脚医生制度。中国人创立了世界上最便宜的医生，赤脚医生拿的是工分，用的方法是“一把草药一根银针”，他们工作的重点也是健康维护、提前预防，并不是等病了再去治病。中国人在那个时候创立的制度，正是今天国际最先进的理念：预防为主。当时思路非常清楚，医疗重点不是看病，而是减少疾病。

　　1978年以后，经济开始改革，医疗卫生领域的改革稍微滞后一些，到80年代中叶医疗领域才开始改革，医院逐渐被推向市场，开始创收。应该说，80年代之后的医改，是没有办法的办法，因为当时城市和农村改革之后，尤其是农村集体经济解散后，国家税收大幅下降，养不起医院。这些只能作为短期政策、权宜之计，但非常遗憾，权宜之计现在还没有改变，这也是现在医改最大的困境。

　　新一轮医改其实开始于2003年，SARS的发生是个转折点。那场灾难之后，中国政府开始注重医疗卫生领域的改革。当时提出医改的重心是回归公益性，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，让城乡老百姓都能够看得上病，看得起病，看得好病。石破天惊，这些词已经被淡忘得太久了，这一轮医改的理论、方向都是对的。但在最终落实过程中，一些结果却并不尽如人意。

　　《中国投资》：站在全球角度看，中国过去60多年来医改的总体情况是怎样的？处于什么水平？

　　李玲：世界卫生组织曾于1978年在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。那次大会，国际社会高度认可中国建国之后的医疗体制建设，认为中国解决了很多国家面临的医疗问题，走出了发展中国家的路。受中国成功经验的鼓舞，当年参会各国的政要们签署了《阿拉木图宣言》，主要内容是到2000年实现“health for all”。这个可以有两种翻译，一种是人人享有健康，另一种是人人享有基本医疗卫生。它的目的是推广中国经验，后来大量发展中国家都是学的中国经验。

　　但是历史的诡异之处就是，1978年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍1978年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济，集体经济没有了，它也就失去了存在的基础。

　　一直到2000年，世界卫生组织召开年会，这时国际社会对中国医改的评价是：中国已经从世界最好的医疗模式，变成了世界排名倒数第四的模式。在健康公平方面，我们国家甚至比非洲一些国家还要差。

　　2000年以后，全球还没有一个对世界各国医改做权威评价的会议。但是在2010年左右，世界银行曾经派一个代表团来到中国，他们在调查很多城市后得出的结果是：中国没有一所真正意义上的公立医院，所有的医院都在创收。

　　亟待回归公益性

　　《中国投资》：有人说，现在我国医疗服务主要面临社会公平性差、医疗资源配置效率低，您觉得我们国家医疗体制目前亟待解决的关键问题是什么？

　　李玲：最核心、最迫切需要解决的问题是让医院不要成为牟利的工具，回归公益性。医疗卫生领域有其自身的发展规律，首先就是医患双方信息的不对称性。医疗的提供者处于天然的垄断地位，如果供方有过多的盈利动机，医院总是能够有方法去获取利益，这会导致患者利益受损。

　　也就是说，在人类文明发展过程中，大家摸索出来的医疗卫生规律是不能把病人当成创收手段，医院不应该是商场。医生应该回归到治病救人的天职上，药品也应该回归到治病的本质。现在很多国家的医改，都是在朝这个方向努力，我们不能够再背道而驰。

　　比如2000年，安徽省宿迁市以卖公立医院开始卫生改革。2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁成为全国那只全世界仅有的全是民营医疗机构的城市。理论上来说，宿迁医改属于完全市场化，完全竞争，500多万人口有500多家医院，但却是恶性竞争和过度竞争。竞争最厉害的是抢医生，只要有好医生，就会有大量病人来医院，所以医生跳槽频繁。现在，宿迁的医疗技术水平不断下降，病人去附近城市就医。不得已，宿迁宣布要重新建公立医院。实践已经证明：医疗改革不能完全市场化。

　　《中国投资》：对于民营资本开办的私立医院来说，他们更难走向公益性。

　　李玲：中国民营资本办医院，从1978年就开始了。现在民营医院在数量上过已经超过了公立医院，大多数民营医院都是专科医院。

　　中国民间办医院的门槛也非常低，只要有资金就可以进入。我常说的一句话是，民营医院的春天是被自己毁掉的。因为，早期的民营医院过分追求利润，欺骗患者，导致信用的丧失。

　　纵观世界，没有哪个国家会把医疗卫生完全放开，任由资本进入，变成挣钱工具。民营医院做得好的国家，都不是将民营医院视为盈利工具，而是私人资本以做慈善的目的来开办医院。这需要有一整套的制度设计，来引导民办医院走向非营利。比如说遗产税，办慈善是可以免税，但是作为遗产则是要大部分上缴国家。这样的制度使民间资本有很强的动力去做慈善事情，回馈社会。

　　《中国投资》：去年，有人因为没钱治病在家自锯病腿，有人在家自建医疗设备等等，这些年重病家庭无钱医治境遇让人心痛。这些家庭很多都是农民或者城市贫困者，为什么每年国家持续增长的医疗支出，没有帮助到这些最需要的人群？

　　李玲：这就是另外一个急需要改变的问题，也就是医疗健康的公平性。北京、上海等发达城市的人均预期寿命为82岁，达到了发达国家的水平，但是甘肃、青海等地的农村，人均预期寿命非常低，这个差距越拉越大。

　　事实上，我们现在医疗资源其实是很充沛的。2014年，我们的医疗支出已经占到GDP的近6%，近3.6万亿元人民币。2008年，这个数字还只是1.2万亿。这么大的一个投入，实际上足以让中国实现全民免费医疗。

　　对比来看，香港、台湾的医疗投入大概只有GDP的5%，而香港建立了高水平的免费医疗保障体系，台湾是全民健保体系，我们现在花的钱更多，却没有达到这种水平。最主要的原因是我们把大量的钱都浪费掉了，没有13亿人口同舟共济的制度建设。

　　现代社会所建立的各种各样的保障制度，事实上就是起到同舟共济的作用。我们国家有13亿人口，分担风险的能力应该是很强的。但是在实际中，我们却把大海化成了小水塘，本应该是中央统筹的医疗筹资体系，变成了以县级为单位。这就使得基层群众的保障水平低，个人要承担很大一部分。经过我们的测算，平均有50%的医疗费用还要自己付。所以，现在异地报销也是没有意义的，异地报销背后是碎片化的筹资体系，这就有点像欧盟，把货币统一了，但是财政体系不统一，我们现在把报销统一了，但是筹资体系不统一，地方政府难以承受。一个边远地区的病人来北京看病报销，北京是什么费用，边远地区又是什么样的筹资水平，他一个人要吃掉当地很多人的医保。

　　因此，应该取消所有的医保费用，改为医疗保障税，形成全国统筹，池子变大后，抵抗风险的能力也会增强。新农合现在也存在这样的问题。中央应该统筹管理新农合的钱，直接拨给公立医院，医生的收入、运营成本，这些问题都会迎刃而解。

　　医改的答案

　　《中国投资》：您曾经说过，中国医改的答案就在建国后的前30年。您有什么政策建议？社会还需要做哪些努力？

　　李玲：中国医改的答案就在建国后的前30年，这句话实际上不是我说的，是诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森说的。2005年左右他来北京做讲座时说，中国医改答案不需要到处找，往前翻历史就可以了。但是我觉得，历史是不断向前发展的，我们不能简单地回到过去，也回不到过去。正确的做法是客观公正地看待中国60年以来的改革，理性的吸收前面好的地方，避免坏的地方。

　　对于政策来说，政府保障好民生，这是政府推脱不掉的基本责任，医改是改政府。

　　我们今天医改所面临的难处是，当年我们把医生推下海，就好比把乖猫变成老虎，现在我们需要做的是要设计一整套政策机制，落实政府办医和管医职能，让医生回归治病救人的天职。公立医院不许创收，收支两条线，是完全可以做得到的。如果这一核心点没有改，政府投入就变成了政府买单的市场化。

　　美国就是政府买单的市场化，每年产生的巨额医疗费用，政府承担了大部分，就是因为美国的医疗服务体系是创收的。政府不断加大投入，是让这条利益链茁壮成长，越养越肥。

　　我们的医改改到今天，必须要问：谁为13亿人负责?这一问题至今没有解决。在医保水平本就不高的情况下，如果再不把医疗费用控制住，那人民就更看不起病了。

　　《中国投资》：您认为，中国医疗改革所达到目标是什么？

　　李玲：我一直努力的目标是：建设健康中国。中国未来的竞争力在很大程度上是健康。人类从农业社会，工业社会，再到商业、信息社会，下一个竞争高点就是健康。

　　从社会发展规律来看，人人都想活得健康。老龄化是人类面临的一个巨大挑战，老年人最大的不确定性就在于医疗。医疗费用的支出从几十元到几十万、几百万都有可能，正是这些巨额的医疗支出正在拖拽着美国等发达国家，中国千万不能重蹈覆辙。

　　地球上的资源，是不能够支撑中国人均GDP赶超美国的，那么我们的最大优势可以放在健康领域。如果13亿中国人的人均预期寿命超过美国，中国实现健康梦，就能够实现中国梦。

　　因此，中国应该利用自己的政治制度、文化等优势，打造全民终身健康维护体系，尽可能降低医疗资源的浪费，让老百姓不得病或者少得病。经济、社会等一些政策的制定，也应该充分考虑到人民的健康，不应过分注重GDP。这其实就是国际上最新的理念：将健康融入到所有的政策。

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