中国医改世纪大突破：专访北大经济学家李玲

　　李玲，北京大学国家发展研究究院/中国经济研究中心经济学教授，博士生导师、北京大学“十佳教师”。曾任美国马里兰Towson大学经济学院副教授(终身职)，并在美国匹兹堡大学经济系、香港理工大学管理系任教，目前兼任中国卫生经济学会副会长、国务院医改专家咨询委员、卫生部政策与管理研究专家委员、国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家，北京市政府顾问、广东省医疗卫生改革顾问，中国老年协会副会长等职。其目前的主要教学和研究领城是：卫生经济学、老年经济学、公共财政和经济增长。同时，在国际和国内发表了大量学术文章和专著，曾参与中国医改方案制定。

　　玛雅，《凤凰周刊》执行主编、美国政治学博士。著有《战略高度中国思想界访谈录》、《当代中国思想界国是访谈录》(海外版)、《亲历美利坚家庭写真、社会绘本、政治影像》;主编《聚焦当代中国价值观》、《人民共和国六十年与中国模式》、《美国的逻辑，意识形态与内政外交》、《美国的逻辑，中国可否复制?》(海外版);在美国出版英文论著《中国民主进程中的国家与社会》(State and Society in China’s Democratic Transition，Routledge，NewYork)

　　7月18日，世界卫生组织总干事陈冯富珍在中国卫生部和世卫组织于北京举行的《患者安全教程指南》中文版发布会上，称赞“中国医改是以人为本的好政策”。陈冯富珍说：“现在全世界都在医改。中国有 13亿人口，医改的难度更大，但过去 5年取得的成绩举世瞩目，医疗保障覆盖率从30%上升到 95%。”她还说，这不单单是她个人的看法，很多独立专家都认同“中国政府在这方面做得很好”。

　　此前不到一个月，美国最高法院 6月 28日做出裁决，总统奥巴马两年前签署的医改法案核心内容强制参保条款不违宪。2010年初，凭借当时民主党控制国会参众两院的“天时地利人和”，奥巴马力推的医改法案获得通过。但其后，全美有 26个州相继出现违宪诉讼。对奥巴马而言，医改法案是他最重要的一大政绩，但也是对手罗姆尼极力想要命中的标靶，最高法院力避违宪的终裁，使他在总统大选的对决中躲过一劫。

　　对于任何现代国家来说，医疗保障作为最大的民生问题之一，都是不可忽视的政治议题。一国的医疗保障体系反映其政府的执政理念和执政能力，是检验其政制合理性和政策有效性的一个硬指标。从这个意义来看，中国 60多年来医疗保障体系的总体发展如何?相比美国资本主义市场化体系，社会主义医疗保障体系有何优势?美国医改的一波三折对中国医改有何借鉴?中国在市场化转型中，医疗保障体系经历了怎样一个损毁与重建的过程?都值得探讨。为此，专访李玲教授，听听她的见解。

　　中国的健康水平超越经济发展水平

　　玛雅：世界卫生组织总干事陈冯富珍近日称赞说，中国医改取得了举世瞩目的成绩。你长期研究中国以及世界各国的医疗体系，中国 60多年来医疗保障的总体情况如何?在世界国家中处于什么水平?

　　李玲：谈中国 60年来的医疗保障，要分为前30年和后30年。前30年我们创造了一个中国奇迹，因为没有哪个国家可以花那么少的钱，就解决了老百姓的基本医疗问题。而且我们走的路真正是叫中国模式，它改变了工业革命以后的西方医学模式。工业革命以后的医学模式是，科学技术越来越发达，新药、新设备、新仪器，专业化、正规化，医生一定要经过高精尖的培养，整个医学模式是往高精尖走。对于发展中国家来说，这就造成了越来越多的人看不起病，因为个人没钱，政府也付不起。而中国走的恰恰是另外一条路，农村的赤脚医生，这是中国人的一大创举。赤脚医生不是正规的医生，按照今天的标准根本就没有行医的资质。但是毛泽东当时说过一句话，这总比去庙里拜菩萨、求香火好，比没有好。后来西方在经济学里有个理论叫“干中学”，其实赤脚医生就是干中学的产物。用很短的时间给他一个培训，然后他就边干边学，虽然不正规，但是出不了什么大事。一来他是处理常见病、多发病，二来是用中医手段，治不好病也出不了大问题。但是不会像现在，一针打进去，一刀开下去，搞不好就闹出人命。

　　玛雅：照这么说，中国能走出一条不同于西方医学模式的路，主要得益于中医?

　　李玲：我觉得，更多的是因为共产党的组织形态。共产党为什么能胜利?就是它超强的组织能力，把基层百姓组织起来，亦兵亦民，人民战争，无坚不摧。农村合作医疗就是将这种组织能力、组织资源与传统的中医结合起来，实际上靠的是群防群控，也就是发动群众，让每个人都成为健康的生产者。赤脚医生不是真正的医生，他们是维护农民健康的发动者和组织者，给农民健康的普及教育，预防疾病，治疗一些常见病。城市里的工厂有医院或者卫生室，厂医的工作和赤脚医生相似，主要是预防疾病和促进健康。一些小毛病，也是用最简单的中医的方法治疗，效果非常好。所以，中国 1949年人均预期寿命只有35岁，到1978年已经是68岁了。

　　国际卫生组织 1978年在阿拉木图召开年会，那是一个里程碑式的大会。参会各国的政要们签署了“阿拉木图宣言 ”，主要内容是到 2000年实现 health for all。这个可以有两种翻译，一种是人人享有健康，另一种是人人享有基本医疗卫生。它的背景就是推广中国经验，因为中国解决了这个问题，走出了发展中国家的路，这给了国际卫生组织极大的鼓舞。后来大量发展中国家都是学的中国经验，你到印度尼西亚、马来西亚、泰国去，他们说，我们的医疗体制是学的你们中国，包括印度也是学的中国。

　　但是历史的诡异之处就是，1978年中国开始转型，国际卫生组织最推崇的农村合作医疗制度以及赤脚医生队伍 1978年开始土崩瓦解。因为这个制度依附的是集体经济，集体经济没有了，它也就失去了存在的基础。

　　玛雅：由此带来的前后3 0年的最大变化是什么?

　　李玲：在我看来，最大的变化是，前 30年医疗卫生的重点是在农村，在基层，医疗资源的配置，包括人才的培养，都是想方设法来解决健康普及的问题，城市大医院的医生都下农村巡回医疗。但是1978年以后走的另外一条路，医疗卫生的重点逐步从农村转为城市，优质资源都往城市集中，农村渐渐被淡忘了。在这个过程中，不可否认，城市医院发生了翻天覆地的变化，楼越盖越好，设备越来越先进。尤其是大城市的大医院，这 30年的医疗技术确实跟上了世界水平，甚至在超过。有能力或者有权力的人享受到的医疗服务是国际一流水平，这是毫无疑问的。然而，我们牺牲的是大多数人的利益，农民基本没人管了。包括城市不在社会保障系列中的人群，基本上是小病拖着、大病扛着，医疗完全变成了个人的事情。

　　在这个过程中，随着国有企业改制，政府税收不断削减，政府在医疗上的投入也逐年下降。1978年政府投入占总的卫生投入 30%以上，再加上企业投入，个人的医疗负担平均不到 20%。但是到了 2002年，政府投入下降到 17%，这在全世界都是最低的。个人医疗费用比例高达 60%以上，也是世界之最。

　　纵观 60多年中国医疗保健的发展，实事求是地说，作为我们这个人均收入水平的国家，我们的医疗水平，包括健康指标，是高于收入水平的。但是前后 30年走的是完全不同的路，各有利弊。如果从健康绩效来衡量，后 30年是远远低于前 30年的。前 30年人均预期寿命从 35岁增长到 68岁。后 30年，根据我现有的数据，1978年到 2003年，人均预期寿命只增长了 3岁多，也就是 71岁左右，增速低于国际平均水平，远远低于发展中国家。你可能会说，68岁就很难再增长了，但是香港、台湾、日本都比我们基数高，其增速都比我们快。

　　玛雅：为什么会出现这种差距?

　　李玲：我认为，和我们后来的制度安排有很大关系。健康绩效的下降很大程度上不是城市，而是农村，因为我们基数最大的是农村人口。农村合作医疗瓦解后，公共卫生没有了，农民回归到有病不看了。特别是生孩子，有些地方去医院生不起，接产婆到家里接生，死亡率上升。

　　玛雅：这是一个倒退。

　　李玲：的确，健康绩效一下子就下来了。

　　2003年 SARS的发生是个转折点。SARS以后，中国政府开始注重医疗卫生。那场传染病可以说是中国发展中的一个重大转折点，在那以后才提出科学发展观。我觉得，是 SARS给了政府和公众一个反思的机会，意识到仅仅抓经济是远远不够的，必须转变发展方式。

　　玛雅：灾难震动了政府，带来了变革。

　　李玲：灾难推动历史前进。2003年以后，政府对医疗卫生的重视程度加强了。农村新型合作医疗开始实施，健康绩效提高很快，产妇、婴儿的死亡率大幅下降。2000年国际卫生组织给我们的公平性排位是 188位，全世界倒数第四。2003年以后情况不断在改变，如果在国际上排位，是可以往前排一些的，不过目前还没有最新排名。总体来说，中国的健康水平超越我们现在的经济发展水平。我们走过一段挫折的路，现在重新回到正确的方向上来了，正在往前走。

　　社会主义医疗体系远远好于资本主义

　　玛雅：从你的分析来看，一国的医疗保障体系与它的发展模式相关，那么换个角度来说，一国医疗保障的发展对其总体经济发展有什么影响?

　　李玲：这是至关重要的。一个国家医疗保障体系的发展对总体经济发展非常重要，因为健康的劳动力是经济发展的推动力。有一个好的医疗体系，就意味着可以用比较低的成本产生比较高的健康水平，从整个宏观经济来说，运行成本就很低。较低的成本能够产出较高的健康，就像我们前 30年那样，那你想，这么多健康的劳动力怎么能不促进健康的经济发展呢?我们做过研究，中国这 30年经济能够快速发展，健康、有知识的劳动力是最大的推动力，二者显著相关。

　　对比美国，奥巴马上台正好赶上金融危机，他为什么把医改作为首要任务?就是因为整个美国的医疗服务体系费用太高了，人均 8000美元，占GDP的 18%。一个人一年看病就花去 8000美元，你想想这是多高的费用?这就是劳动力的成本呀。所以奥巴马说，这已经使美国经济失去了竞争力。而且美国 1/3家庭破产都和医疗相关，一场病也会像我们中国说的，造成一个家庭因病致贫、因病返贫。所以，一个国家的医疗体系对它的总体发展，不论从人力资本的角度，还是社会成本的角度，影响都非常大。

　　一国的医疗体系与经济增长也是联在一起的，医药、耗材、设备等所有和健康相关的产业都是新的经济增长点。现在生物制药、设备耗材，比如核磁共振、CT等，整个世界市场被美国、日本、欧洲占领，市场非常大，利润非常高，这就是他们新的经济增长点。为什么我们要调整经济结构?我们现在的结构太不合理了。我们靠过去积累下来的健康、年轻、有知识、遵纪守法、勤劳肯干的劳动力，给全世界生产低端产品，供全世界人消费。结果，破坏了我们的健康，污染了我们的环境，消耗了我们的资源，完了呢?挣来那三瓜俩枣的，因为利润很薄嘛。可是这钱干吗去了?买药吃呀，买仪器设备回来治病呀。我们国家现在进口药占 70%，设备耗材基本上是进口的，支架、钢板、核磁、彩超、CT，都是进口的。挣来的三瓜俩枣一下子就都还给人家了，亏不亏呀?为什么美国人那么舒舒服服的，他那个国家就能发展得挺好?他都是利润极高的产业。你在美国多年，你能看到 made in China的药吗?所以，我们的经济结构一定要改变，包括健康这个产业，否则中国经济走不出目前的困境。中国 13亿人的市场为什么不吃自己造的药?为什么不用自己生产的耗材、自己造的仪器设备?

　　玛雅：说到美国，美国以及西方各国的医疗体系经历了怎样的发展过程?与资本主义国家相比，社会主义医疗保障体系有什么优势?

　　李玲：从来没有人问过我这个问题，因为现在讲“普世价值”，不提社会主义了。这么说吧，社会主义医疗保障体系远远好于资本主义，资本主义国家现在做得比较好的都是学的社会主义。但是我们很多人，包括很多领导干部，对这个毫无概念。在他们脑子里，凡是社会主义的都是不好的，资本主义的都是好的。事实上，整个社会福利体系是社会主义国家建立的。西方的医疗保险产生于工业革命以后，现代化大工厂生产造成极大的健康风险，出现了与行业相关的疾病，比如炼钢造成的肺病。最开始在工厂里是一种互助的形式，我们哥几个关系好，每个人放一点钱在那里，当中谁病了，就用这笔钱。慢慢的，这种形式演化为商业保险，有一个机构专门来做这个。但是商业保险机构是要赚钱的，通常只愿意卖保险给健康、有钱的人，所以它的覆盖是有限的，不可能做到全民覆盖。1882年，德国俾斯麦政府立法，要求所有德国老百姓都加入医疗保险体系，买不起的，政府给予补助。德国是第一个实行社会保险的国家，用政府的力量来给全体百姓提供一个保障。当时的英国、后来的日本都是学的德国。苏联 1917年十月革命胜利后，苏联人觉得，干吗要去搞个医疗保险体系?国家的一切矿山、资源、企业都归全民所有，政府直接办医院不就得了吗?老百姓看病都是免费的，完全把医疗做成了一种福利。这就是苏联的公费医疗体系，或者西方人所称的国家医疗服务模式。

　　这个模式的好处在于，医疗卫生不再是按钱(价格)来分配，而是按需分配。医疗服务由公立医院提供，核心是搞定了医生。保险是个分担财务风险的方式，你病了，有人替你付钱，你看得起病了，但是它没有解决医生的问题。在这个体系中，医生是要挣钱的，因为他有各种成本。所以来了病人，医生都有激励机制，多给你看，多看就从保险公司多拿钱，以至于它永远是一个费用不断攀升的体系。但是苏联解决了这个问题。医生护士由国家培养，给他工资，相当于国家养着他，让他为老百姓提供医疗服务。这种服务没有金钱交换的关系，也就没有促使医生提供过度服务的激励机制。当然可能存在我们中国人说的，不愿意干的问题，但是当时社会主义国家都有思想教育工作，以及较高的报酬和待遇。特别是职业荣誉感，把病人治好了，医生也得到了快乐。

　　玛雅：苏联建立的这套体系对西方国家产生了什么影响?

　　李玲：对整个西方世界可以说是震撼无比。英国二战后在 1948年建立了国家医疗服务体系(Na­tional Health Service system)，或者叫全民医疗体系，就是学的苏联。苏联的公共卫生也做得非常好。苏联为什么有那么多疗养院?都是给工人建的。苏联一开始也是搞工业化，也有疾病风险问题。这方面他们做得非常好，炼钢工人工作一段时间，就被送到黑海去疗养，就能得到恢复，减少了职业病。

　　我在美国时读过白求恩传记，白求恩为什么会成为一个共产主义者?他是受到苏联的影响。白求恩是加拿大人，在底特律行医，是美国非常有名的胸外科大夫。他发现穷人看不起病，无论医生良知有多高，给穷人免费治疗，都解决不了这个问题。他就在北美积极呼吁，写议案，要求政府解决这个问题。但是在 30年代大萧条时期，美国政府、加拿大政府都不理他。1935年白求恩去苏联参加一个国际学术会议，去了以后眼前一亮，发现他多年来在北美呼吁的事情，苏联早已经实现了。他用了很多时间考察苏联的医疗体系，回去以后就加入了加拿大共产党。后来他受加拿大共产党和美国共产党派遣，不远万里来到中国。白求恩从一个医生变成一个社会活动家，又变成一个共产主义的信仰者，根源就是到苏联去看到了公费医疗体系，深深感受到社会主义制度确实比资本主义好。

　　玛雅：苏联解体后，医疗保障体系变了吗?

　　李玲：这点非常有意思。苏联解体后，什么都卖掉了，可是医院没卖。医疗、教育、住房，都还沿用过去的体系，这保证了它社会没有整个崩溃。几年前我去莫斯科，感到很吃惊，莫斯科的酒店是我住过的最贵的酒店，当时 400美元，法国、德国都没这么贵，纽约也没这么贵。莫斯科房子也很贵，我问俄罗斯人，你们怎么买得起房?他们说，我们没人买房，有钱人、暴富的商人才买房，我们过去的体制下人人都有房，包括用水用电用气，都是免费的。

　　俄罗斯的医院跟我们完全不一样，硬件比我们差得多，但仍然是免费的，是按需配置，医疗还是个福利体系。医院里没有多少病人，不像我们的医院，菜市场似的。但是人家的软件人文关怀和平等理念，让我很感慨。医院虽然是老房子，但门口放一束花，放着轻音乐，就医环境非常安静。当然，他们现在也面临问题，也要改，就是医生的待遇。在普遍市场化的环境里，医生还是过去政府管的体系，待遇肯定低。他们很可能会走上我们曾经走过的路，放手让医生去挣钱。

　　玛雅：苏联易帜，背离了社会主义，居然社会福利体系保留了下来。

　　李玲：因为要选总统，他不敢变。如果取消社会福利，老百姓就没活路了，就会是一场革命。所以，俄罗斯经济崩溃到那种程度，老百姓还能有一个最低保障。相比之下，我们中国老百姓太本分了，我们当年也有低水平的福利体系呀。农村有赤脚医生，城市无论是公费医疗还是劳保医疗，家属享受一半的福利，看病半价。我最近查阅文件，从来就没有一个政策说，这个福利取消，但是客观上就没有了，老百姓也都接受了。我们的人民为改革做出了巨大的牺牲，如今改革的成就举世瞩目，我们应该重建社会保障体系，让全体人民共享发展成果。

　　玛雅：上世纪三十年代大萧条时期，罗斯福用社会主义的方法挽救了资本主义的美国。现在听你介绍，资本主义国家是效仿苏联建立了全民医疗体系。

　　李玲：但是现在话语权都在西方发达国家手里。所有的卫生经济学教科书，一分类几大体系：英国体系、德国体系、美国体系。英国是国家医疗服务体系，德国是社会保险体系，美国是市场化体系。其实英国的国家医疗服务体系，就是公费医疗体系，正宗的发明者是苏联，比他们早 30多年，但是苏联完全没有话语权。这就是我们现在知识的盲点，从上到下都是崇美的，崇拜西方。2006年我给政治局讲课的时候谈到，国家医疗服务体系的创始者是苏联。它是社会主义制度的一部分，老百姓人人得到医疗保障，这是社会主义制度的优越性之一。

　　到目前为止，无论是社会主义国家还是资本主义国家，采用全民免费医疗体系的绩效都高于医疗保险体系，第一投入低，第二效率高。比如，德国是保险体系，费用占它 GDP的 12%;英国 9%，但健康绩效更好。再如美国，那就不能比了。英国的费用只有美国的 1/3，但是健康绩效更好，人均预期寿命、婴儿死亡率等指标都远远好于美国。

　　玛雅：所以英国人对他们的医疗体系感到很骄傲，作为“英国特色”和对世界的“独特贡献”搬上了今年的伦敦奥运会。导演博伊尔说，英国全民保健是“值得庆贺的惊奇事情”。

　　李玲：是的。虽然 NHS制度的原创者是苏联，但英国的贡献在于，在市场经济的背景下，建立了按需分配的免费医疗制度，而且坚守 60多年，不断发展完善，使之越来越好!但是现在美国是老大，话语权比较大。英国专家跟我说，美国人妖魔化他们的医疗体系。他们争辩说，英国现在所有的问题，比如看病排队的问题，是因为投入的钱不够。英国的费用只是美国的 1/3，如果达到美国的费用，他们就是 perfect system(完美的体系)。美国现在已经花费那么多钱，还是个千疮百孔的体系。

　　从医疗的角度，最能区分出的社会主义和资本主义的差别是，资本主义说到底是一切变成资本，一切变成商品。特别是美国体系，非常典型，就是把看病完全作为一个商品、一个服务。这就造成了宏观效率非常低，因为医生为了赚钱一定会过度诊治，扩大病人的病情，多开药，动辄手术。我是八十年代中期去美国留学的，当时和美国中年女性交流，发现她们大多数都没有子宫，开刀摘掉了。我很奇怪，美国人怎么这样呀?八十年代到现在，30年，现在中国很多女性也没有子宫。越是城市越这样，到医院一查，子宫肌瘤，切掉。你看现在中国的医院多喜欢动手术呀，其实很多手术完全没必要。这就是这种逐利的机制带来的后果。所以，有些东西可以变成商品，有些是不能的，这就是社会主义和资本主义的根本区别。正如《资本论》所言，如果把律师、教师、医生这种职业都变成挣钱谋生的手段，这个体系一定出问题。

　　很多资本主义国家都比我们早认识到这个问题。日本是资本主义国家，日本立法规定，不允许营利性的医院，医院绝对不能挣钱。加拿大，我觉得他们社会主义成分比我们多。加拿大 1965年建立了国家医疗保险(national health insurance)，只要你是加拿大公民，你交税，看病就由国家买单。这和德国的社会保险不一样，社会保险有很多私人机构在做，加拿大全部由政府提供。加拿大 1965年同时立法，不允许商业保险。为什么这样做?没有商业保险，大家看病，政府是唯一的买单人，政府就有极强的力量控制医院。任何一个医院违规，政府让你关门，你就只有关门。所以加拿大的国家医疗保险做得很好，加拿大人最骄傲的就是这个，费用比美国低得多，健康指标非常好。加拿大的保险好到什么程度?我一个朋友在加拿大做子宫切除手术，国家出钱请护士，请护工照顾她，根本不用她自己找人，完全是根据需要提供服务。回到你的问题，社会主义和资本主义医疗保障体系的最大差别就在于，医疗服务是按需配给，还是按钱提供。

　　美国医改对中国医改的借鉴意义

　　玛雅：医疗改革，做得好的国家我们不学，偏偏学美国，把医院推向市场。

　　李玲：你们《凤凰周刊》是香港媒体，香港医疗就是英国体系。香港是最市场化的社会，可它的医院都是政府的，私立医院很少。可我们却不学香港，反学美国。说到底，是领导干部的素质问题。不懂历史，不懂国际，不知道什么是政府的责任。如果政府仅仅是卖光、拆光、招商引资，那是对现代社会治理的极大讽刺。

　　玛雅：从官方到民间，很多人认为，美国代表人类的发展方向，美国走过的路、创造的模式，中国跟着走就成功了。

　　李玲：美国都走到坑里了，还跟着走。美国模式不可复制，美国是上帝给人类的礼物。那么大一片土地，那么一点人，就是一张白纸，美国所谓的国父们不就是在一张白纸上画的画吗?把印第安人都给灭了，综合各个国家的优势建立了那套制度，哪个国家可以复制呀?哪个国家没有历史?有历史就有路径依赖的问题，不可能把前面的历史全清空，重新来。

　　玛雅：谁都不可能简单照搬别人的模式。

　　李玲：而且美国有那么多的优势、那么好的资源，它的模式今天也困难重重。医疗体制就是走不出来，费用太高了，完全没办法控制。昂贵的医疗费用使美国失去了竞争力，奥巴马的医改方案也解决不了问题，因为利益格局已经形成了。奥巴马想做公共保险(public insurance)，根本做不成，商业保险集团的势力太强了。还有医药集团，这两大力量就把他搞死了。

　　玛雅：共和党还攻击他的医改法案违宪，试图推翻。最高法院判他不违宪，才算躲过一劫。

　　李玲：所以，美国在这个坑里出不来，医疗费用还会不断上升。你能设想一个国家 1/5、1/4，甚至将来 1/3的 GDP都用来看病吗?美国将被不断上升的医疗费用拖垮。

　　玛雅：美国医改不成功，对中国医改有什么借鉴意义?

　　李玲：借鉴意义非常大。市场在医疗卫生领域是完全失灵的。什么样的体制适合中国，什么样的不适合，我们要清醒，不要盲目去学。美国市场化体系的负担连它都已经承担不了，中国能承担吗?尤其我们现在面临的是个老龄化的社会，你把老人放到现代仪器设备上照一照，都有病，你就治吧。美国现在最大的问题就是它的 medicaid和 medicare这两大政府医疗保险，一个穷人的，一个老人的。我们很多学者说，医疗，政府根本不要管，政府给弱势人群买单就行了。那美国就是呀，穷人、老人，这是弱势人群。但这两大计划美国政府现在就是背不动，它的债务危机跟这是联在一起的。为什么背不动呢?在一个完全市场化的医疗服务环境里，某个特定人群由政府来买单，你想想医院会怎么做?大干快上呀。来了穷人来了老人拼命治，治完由政府买单。政府想方设法控制这两个人群，但是根本控制不了，因为控制不了医院。美国 1965年建立这个计划，半个世纪了，政府想出各种招儿把费用压住，但是压不住，因为医院总有办法对抗。你控制挂号费，他就通过检查的费用把钱弄过来;你控制总额，他就推诿给你，不给人看病了，说你给钱太少，让病人上街去跟你闹。1983年美国政府被逼得搞单病种，一个病，我就给你这么多钱，你不能再狮子大开口。医生又想出什么招儿?给病种升级。明明是普通肺炎，他说是病毒性肺炎，还有并发症，反正得把钱弄到手。

　　美国的 medicare和 medicaid诈骗层出不穷。佛罗里达是美国老人最多的州，medicare病人多，已经形成了一个产业链，出租车司机-老人-医院 /诊所。每隔一段时间，出租车司机就拉着老人去医院或诊所，刷一下卡，政府就得买单。然后医院拿大头，给老人十块二十块，出租车司机也拿到钱了。

　　玛雅：在利益驱使下，合伙欺骗政府也成了产业。

　　李玲：只要有利益驱使，它就变成了一场骗保的“人民战争”。其实美国政府也明白，但是那么多的医院、诊所，怎么管得过来呀?而且管的成本得多高。我觉得，美国经验值得我们特别借鉴的就是，医疗是一个市场完全失灵的领域，政府应该承担责任，不能放任地让那个逐利的机制兴风作浪，否则老百姓遭殃，政府也遭殃。我通常称它“政府买单的市场化”，这是最可怕的。美国最值得我们吸取的教训就是这个，千万不要走向政府买单的市场化。

　　这和我们的餐饮业有相似性。我们现在狠批三公消费，要是和 1978年比，我估计现在是个天文数字。为什么过去没有这么高的三公消费?仅仅是现在的官员贪吗?你有没有想过这个问题?其实就是政府买单的市场化—市场化的餐馆，公款消费政府买单，费用越来越高。

　　市场化改革对医疗保障体系的影响

　　玛雅：医疗不能放任于市场，那么中国的市场化改革给医疗保障体系带来了什么影响?

　　李玲：市场经济对中国医院的发展起了很大的促进作用，特别是大医院。只要是靠市场机制，资源一定往高端走，因为人们对医疗服务的要求是趋高的。如果病人把医疗服务作为商品来消费，他一定去最好的医院，看最好的医生，用最好的药和耗材，以一万来防万一，那么资源当然就往高精尖走。从这个机制来说，中国医院的发展确实是跨越性的。尤其是最近十几年，不要说北京的大医院，就是省级的三甲医院，配置上、技术上都赶英超美。这是市场的功劳，极大地促进了医学科技的发展。但是费用越来越高，老百姓的负担不断加重。

　　另一方面，它同时掏空了基层。只要是好一点的医生，村里的被镇里拔走了，镇里的被县里拔走了，县里的被省里拔走了……基层现在奇缺合格的医生。而且在市场机制下，现在哪个大学生是往回走的?我到农村调查，一些老人讲，现在县里、乡镇，村里就更别提了，医生的水平不如七十年代，甚至不如五六十年代。那个时候协和医学院的毕业生都有可能分配到县里，分到乡镇，现在根本不可能。这就是市场的力量，它使资源往上走，基层都空了。但是大量的病人是在基层，所以就必然陷入小病拖着，大病扛着，因为真正能从基层走出来看病的人是少数。

　　回答你的问题，市场经济对我们整个医疗保障体系的影响是非常大的。某种程度上，它提高了城市人的医疗服务水平。但是医院的发展是靠掏病人的钱，而且过度医疗、用药的问题普遍存在，这个代价是巨大的。它带来的结果是民怨沸腾，从八十年代改革开始，老百姓越来越感到看病贵、看病难，很多家庭因病致贫、因病返贫。总结起来，市场机制对每个医院的微观效率是非常好的，但是对整个医疗保障体系的宏观效率，要打一个很大的问号。

　　玛雅：也就是说，中国前一次医改的不成功是市场化的必然结果。

　　李玲：其实前次医改并没有一个真正系统的改革，它就是一个放的过程。政府降低投入了，说医生捧着金饭碗讨饭吃，就把他们推向市场，让他们自己去挣钱。一开始医生是不愿意的，但是把他推下去以后，他如鱼得水，发现各种钱哗哗的就来了。当时卫生部很多人是反对的，说这样会把这个体系冲垮，毁了这支队伍。不幸被他们言中了。把医院和医生推向市场后，受到最大伤害的是这支队伍。实事求是地说，中国医生队伍中大多数人还是很好的，因为选择从医的人慈悲心怀比一般人要强，他是为人家服务嘛。但是在这种市场化的大环境中是一种逆向淘汰，老老实实坚守的人是守不住的。

　　玛雅：风气坏了，把人心也带坏了。

　　李玲：现在这支队伍在老百姓心目中已经失去了他们应有的形象，这就是为什么今天医患关系这么紧张的根源。

　　基层医改是社会领域改革的一个伟大实践

　　玛雅：前次医改失败，才有了新医改，已经搞了三年。你对新医改有何评价?对陈冯富珍的看法是否有同感?

　　李玲：新医改，你应该多下点笔墨来写，这三年的成绩真是了不得。它不仅仅是就医疗而医疗，解决一个看病贵、看病难的问题，我的评价是，它为我们未来的改革开启了一条新路。

　　这三年从 2009年开始，我从头都参与了。老实说，2009年医改方案刚出来的时候，我挺担心的，因为方案可操作性不强，背后还有利益博弈，以及官员们的糊涂认识。当时有财政部的官员说，医疗，让市场解决。我跟他说，如果让市场解决，你第一个下岗。财政部门的钱是老百姓的税钱，是公共财政，如果连医疗这样的问题都让市场去解决，那老百姓给你交税干什么?谈到医改，他说，我们不能养人，要养事，养人他就不干活了。要是在美国，像这样的官儿第二天就得下台。凭什么不能养医生，要养你?你是不是老百姓养的?你比医生强在哪儿?他自己被老百姓养着，他一点感觉都没有，说得堂而皇之。

　　当时中央说了，政府主导、公益性，方向原则都很明确，但是在内容上，医改方案一点不具备可操作性，基本上是你想怎么做都可以。大家开玩笑说，我们的医改叫“特奥会”，枪一响，人往四面八方跑，因为不知道目标在哪。比如昆明，继续卖医院，还成为公立医院改革的试点城市。那叫政府主导吗?叫公益性吗?卖谁不会呀，把祖宗的东西卖了，套现钱，这叫改革吗?

　　但是后来做起来，我发现基层有很多人真会干事儿。上面不大好操作的方案下来，基层能创造性地落实，中国发展的真正动力在基层。有些地方做得很好，比如陕西神木县，搞全民医疗。我和神木县委书记聊过，他很有思想。他们是煤炭县，很有钱，他说，政府有钱了，不就是给老百姓谋福利吗?所以他率先实行免费教育、免费医疗，特别受欢迎。但是财政部门有官员质疑他，怎么能免费呢?全民免费是兜不住的。但是神木做到了，人均 400元人民币，县委书记和普通农民待遇完全一样。现在我们有些离休干部，一个医疗卡全家吃药，因为他知道马上就没有了，所以在家里拼命存药。其实像神木那样，老百姓知道，什么时候有病都能看医生，不要花多少钱，他干吗还要存药啊?费用反而下来了。

　　中央领导人去神木，老百姓都围上去欢呼。老百姓对领导人那么热情，因为他们得到了甜头。经济发展以后，免费教育、免费医疗，神木老百姓发自内心说共产党好，人民政府好，共产党应该永远执政。

　　像神木这样的只是星星点点，因为只是一个县，医改做得最好的是安徽省。当时安徽的常务副省长孙志刚，他真去干，真去改，落实基本药物制度。当时国家定了307种基本药，这些药在基层用，要取消加成，实施零差率。

　　玛雅：取消加成，实施零差率是什么意思?

　　李玲：我们允许医院对药品加成15%卖给病人，落实基本药物制度，实施零差率，就是在基层这 15%不能加了，进什么价卖什么价，这 15%由政府补贴。

　　孙志刚下去调研，发现乡镇卫生院基本上是靠药养着，根本不是 15%的加成，100%的都有，平均在 70%以上。也就是说，落实基本药物制度，如果只取消 15%的加成，根本无济于事。它还是在以药养医的旧制度上运行，只不过 15%由政府掏，那医生更要多开药了，所以还是个无底洞，根本解决不了老百姓的医疗问题。

　　孙志刚发现医改方案不可操作，他就自己设计。他的设计是，要真正解决百姓看病问题，乡镇卫生院一定是不能赚钱的，必须要回归公益性，变成真正是政府举办的乡镇卫生院和城市社区医药服务中心，政府保证它的运行经费、人员工资。回归公益性机构后首先是人的问题，如果还按旧的机制，养了很多庸人，可能会回归大锅饭，干好干坏一个样。所以他设计了竞争性的用人制度，让所有社区、乡镇卫生院的医生重新上岗，定编定岗不定人，把没有资质的人员都分流了，将近2万人。而且很平稳，没出任何事，给他们出路，让他们心服口服离开。然后是激励性的分配制度，首先严格岗位定位，你上岗后要完成什么职责，对你怎么考核，干得好拿多少钱，干得不好拿多少钱，实行优劳优得。

　　他最厉害的一套设计是药品的招标采购。为什么我们现在药品越来越贵?因为都是假招标，都是利益。所谓招标是要以量来定价，但我们现在没有量价挂钩，因为不知道一个药用多少量，所以招的都是虚标。什么叫虚标?就是一个药，一招标几十家药厂都中了，用谁家呢?这些药厂就二次公关、三次公关 ……为什么给医院和医生送钱?你要用我的药呀。孙志刚的设计，是把这中间虚的部分给挤掉，因为不是药贵，而是在流通过程中价格涨了几十倍甚至上百倍。他就想出一招，真是中国人的智慧。他说，我是 6800万人的市场，我给市场。一个药我只招一家，你中标以后这个市场全是你的，你不需要公关了。这样一下子就把药价给杀下来了。

　　所以，安徽医改的整体设计是环环相扣的，是综合医改。它不是一个单项政策，而是一系列的政策来保证基层老百姓有了病，去乡镇卫生院能看得起、看得上，而且看得好。安徽医改是一个系统的重新构造，破除了以药养医的旧制度，建立了保障公益性的新制度。从某种程度来说，安徽医改救了中国的医改。所以，对中国的事有时不要太灰心，总有人能够在关键时刻站出来。

　　玛雅：共产党里不乏真正干事儿的人。

　　李玲：这就是为什么我们的制度是有希望的。李克强副总理这次推医改功劳很大，他很好地利用了我们制度的优势，动员、组织各级干部落实医改。比如他首次开办了各省常务副省长学习班，认真学习医改的相关理论和政策。他亲自与这些省长们座谈，并和他们签订落实医改责任书。他还多次召开医改现场会，从各地的实践中总结经验教训。在这个过程中，他很快就发现了安徽经验，并不断指导和推进，最终将安徽经验上升为全国模式。2010年底，孙志刚被调到北京，担任国家医改办主任，负责推动基层医改。我们的体制就是应该大力提拔这样的人，不能是那些跑官卖官、不干正事的人噌噌往上升。

　　玛雅：安徽模式已经在全国推广了?

　　李玲：是啊。基层医改 2009年开始，2010年起色不大，2011-12年，安徽模式在全国推广，基层医改的效果一下就显现出来了。

　　我前一阵子跑了一趟基层，普遍反映好极了，农民现在真的看得起病了。各种渠道全国人大、政协的人员下去调查，回来都说，基层医改真是了不得，老百姓普遍叫好。农民说，这些年共产党干了两件好事：义务教育和医疗改革。

　　我觉得，基层医改就像一场静悄悄的革命，彻底从过去那种创收、趋利的机制改为现在的公益性机构。而且还建立了一整套机制，来保证它既是公益性的，还要有效率，给老百姓提供好的服务。陈冯富珍说的没错，我们的医改，它的意义了不得，真的是在基层破了一个旧制度，建了一个新的制度。而且，安徽一个省能够设计出整个改革的路径和方法，这套方法对其他领域的改革也适用，就是要做好一个顶层设计，然后系统地来推动，让相关联的每一个部分都和你的目标相契合。

　　基层医改是社会领域改革的伟大实践，创造性地探索出一条系统化改革的新路。与前 30年在经济领域“摸石头”，“放权、让利”的改革不同，社会领域的改革需要整体设计，统筹兼顾。因此，对新医改，中央有顶层设计：定目标方向和原则方案，然后地方去探索实现的路径。这种自上而下，自下而上，上下联动，允许试错、政府可控的中国式改革，既使得中央政府能够把握方向目标，又充分发挥地方的积极性和创造性，因地制宜地探索改革的方法和路径，是实践，认识，再实践，再认识的典范。这也是中国改革的模式，如果我们遵循这样的模式，就没有解决不了的问题。

　　基层医改也给下一步中国医改探出了一条路。从现在开始，“十二五”规划期间基层医改的城市版已经在北京、深圳起动。这两个城市开始动真格的了，一定要把趋利的机制给破掉，让医疗回归救死扶伤的本质，让医生回归救死扶伤的本职。

　　玛雅：你对北京公立医院的改革有什么评价?据报道，7月 1日北京友谊医院率先进行医药分开试点改革，当日医保患者次均费用下降了 10%，人均减少花费59.9元。

　　李玲：北京医改很有创造性，在探索如何综合医保、医疗和医药作用，调整医院的收入结构，使医院回归公益性。现在医院要挣 15块钱，得开 100块钱的药，有 15%的加成。北京怎么改?通过医保直接付给医院 15块钱，100块钱的药你就省了吧。现在一个普通挂号是 42块钱，有医保的人还是出 2块，40块钱由医保出，相当于看一个普通的门诊是 42块钱服务费，医院直接就进 42块钱。过去医院只拿到 2块钱挂号费，40块钱医生得开 300多块钱的药挣回来。现在北京的思路是，你别开这 300块钱的药了，40块钱我直接给你。这 40块钱，他们准备一半给医生，是他的劳务费。

　　我觉得，北京医改是动了核心利益的，但还需要像基层医改那样环环相扣，有个一揽子方案。其中关键是对医生的激励机制，在保证他正常收入的同时，要把他的后门堵住，因为医院不拿 15%加成了，医生还会通过多开药拿回扣的。那你怎么把这个后门堵住?靠医生的觉悟?有人送钱给你，你会不要吗?而且这么多年也拿顺手了。关键是要像安徽那样，把药品生产流通中虚的部分给挤掉，让药厂和医药公司没有钱给回扣。

　　玛雅：安徽机制对北京这样的大城市也适用?李玲：完全适用。医改一定要建立一个新制度，让医疗回归它的本质。这样医生的价值取向就变了，通过为老百姓服务来获得收入，而不是通过药品和耗材。那样不是在治病救人，是在坑人。

　　我认为，公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康的安全，同样很重要。任何大灾大难的危机时刻，都是军人和医生冲在前面。有人说，把医生养起来，他就不干活了。那军队为什么养着呢?不是一个道理吗?我们现在这种趋利机制，把医生“逼”得一天到晚狂看病，甚至在制造病。

　　玛雅：对下一步医改，你有什么政策建议?政府和社会还需要做哪些努力，来完善医疗保障体系?

　　李玲：实事求是说，基层医改是社会领域改革的先行者。短短三年时间，破除一个旧的制度，建立一个新的制度，而且一切都运行得很好，只有中国人的智慧能够实现这一切，只有中国的体制可以做到。一些国外同行在与我交流时，最佩服的就是中国医改的高效率和强大执行力。在国外，即使设计出来了，也不可能操作。从基层医改的经验我们看到，中国医改是大有希望的，因为我们的政治制度决定了，只要想干，我们的执行能力是非常强的，有能力破除不合理的利益格局，真正为老百姓提供保障。

　　我对医改的政策建议是，加快城市公立医院改革，或者说加快把基层医改的经验推广到城市。从基层医改实践来看，医改不是医疗领域的技术问题，它是一个政治社会问题。医改能不能做好，第一在于政府的执政理念，第二在于执政能力。只要有这两条，医改一定能做好。

　　玛雅：也就是说，政府和市场这两个轮子，医改是不是应该由政府来推动?

　　李玲：你看安徽医改，它是政府主导，充分利用市场机制。竞争性地用人、激励性地分配、规范性地招标采购，这些都是市场机制。医改是一个政府主导的制度设计，肯定不能让趋利的市场机制放任自流，因为涉及人民的健康，人命关天。这个问题，我比较认同北欧的观点，该市场的就市场，该政府的就政府。经济领域就放手给市场全球化的竞争性的市场。但是社会建设领域，教育、医疗、养老、基本的住房，这些应该是社会福利，就应该由政府统筹安排，系统改造，让每个老百姓都有个定心丸。三年基层医改的成绩证明，我们完全可以重建社会主义医疗保障体系，不需要花多少钱，甚至比市场机制更省钱，因为资源配置更合理，更有效率。

　　玛雅：三年基层医改是一次给执政党加分的实践?

　　李玲：应当加太多分了!某种程度上，这三年医改巩固了党在基层的执政基础。政府不是万能的，但是民生领域是政府应尽的责任。我们过去忽悠“不找市长找市场”，什么都到市场去找，这是因为我们对经济和社会发展的认识有局限性。所有资本主义国家，社会领域基本上都是社会化管理，而不是市场化管理。奥巴马的医改法案能通过，因为全民医保的社会化管理是一个大趋势。而我们很多人的理念是，社会领域还是要分，卖医院，卖学校，放弃了政府的责任。这个理念一定要改变，医改能不能成功，很大程度上在于理念的共识。政府到底应该干什么?以什么样的路径和方式来实现给老百姓提供民生保障?怎么能把社会主义国家的优势充分发挥出来?而不是把我们的优势丢掉，去学别人的劣势。奥巴马为什么没这么干?他干不了。他要是有我们这么一批公立医院在手上，睡觉都笑醒了。我们有公立医院，却要卖掉，这是本末倒置。所有民生领域的建设和创新都是社会主义国家的最大优势，你把优势丢掉，你的执政基础在哪?

　　玛雅：前面你提到 2006年给中央政治局讲课，你的印象如何?可不可以说，中国最高领导层是一个善于学习的集体?

　　李玲：中央政治局集体学习的制度是中国式的创新，真的是非常独特的。我当时身在其中，感到一种震撼!中央政治局委员加上各部的正部长，七八十个人在一起学习，这确实是中国特色。虽然讲的内容不完全是我想讲的，但是我觉得，可能这恰恰是个优势。因为每个学者有自己的观点，完全去谈自己的观点可能是个误导。而组织一个班子来准备讲稿，最后的结果可能会有一个平衡。应该说，最后讲的内容还是经得起检验的，并不是偏颇的看法。而且政治局每个月都在一起学习，至少在这个领域，他们花了一个下午的时间，掌握的知识量也比较大，对每个专题所讲的内容有比较深入的了解。

　　但是可以改进的地方也很多，比如我当时建议，为什么不用多媒体 PPT?用 PPT的效果要好很多，信息量会大很多，比传统的念稿的方式要生动。另外讨论交流也还可以再多一些，鼓励更多的干部利用这个机会建言献策。这样既学习了，又能集思广益，还能考察干部的水平。讲课老师也可以是来自基层的干部和群众，让基层的创新成为学习的鲜活材料。总体感觉，中国这种学习模式非常好。中国改革已经没有现成的理论和模式可以效仿，但只要领导人不断学习，发现问题，针对问题找出答案，积极解决问题，我们的领导力就能与时俱进，不断加强。

　　国外各方面的人经常来中国访问，我在跟他们的交流中发现，他们基本上都评价，就单打单的水准来说，中国领导人比美国领导人水平高。我想，这是因为我们领导人的学历比较高，还有中国的事情太复杂，他们在实际操作中得到许多经验，人才是用出来的!我们的领导人不断在学习和实践。而美国是一个相对稳定的社会，领导人就管那一点点事，所以惰性比较强，与时俱进的本事不够大。这一点，我比较赞成香港中文大学王绍光教授总结的边学边干的模式。

　　玛雅：王绍光教授认为，中国模式的一个关键词就是“边学边干”。

　　李玲：其实中国医改就是边学边干的模式，是在边学边干中取得了今天的成绩。

　　玛雅：报道说，新医改方案从最初酝酿到定稿通过，经历了一次政治局集体学习、三次国务院常务会、一次政治局常委会，从基本理念、基本原则到基本路径的确定，都是在中央和国务院的直接领导下完成的，是顶层的科学设计。

　　李玲：中央对新医改确实非常重视，政治局先后两次集体学习，一次是 2006年研究医改方案的时候，第二次是在 2010年实际推进阶段。在落实医改的过程中，安徽通过深入调研，设计出一系列配套政策

　　基层医疗机构公益性保障制度、竞争性的用人制度、规范化的药品招标采购制度，等等。安徽这种创新精神和制度设计得到中央的肯定，被认真加以总结并在全国推广。现在回头看，这整个过程就是一个从中央到地方学习、实践、总结、推进的过程，是边学边干的模式。所以我认为，与其他同期开展医改的国家相比，中国医改的运行、推进机制与众不同，可谓独具匠心，实际上是一条具有中国特色的社会改革的操作路径。三年医改的成功经验，充分证明了“中国模式”的可行性。这种模式不仅适用于医改，也为今后其他领域的改革提供了有益的启示。

　　(作者玛雅文成于2012年 8月、北京)

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