怎样遏制过度医疗？

作者：曾益新来源：求是 2014-03-01 501

　　随着人们健康生活水平的不断提高及对医疗行为认知度的逐渐加深，过度医疗已经成为人民群众广为关注的问题。所谓“过度医疗”，简单地讲，就是给患者超出其病情需要的诊断和治疗措施，比如普通感冒使用抗生素、洁净手术后使用高级别抗生素、滥用输液、随意做CT或MR等检查、缺乏依据使用昂贵的抗肿瘤新药等。这些行为增加了患者不必要的创伤、痛苦和经济负担，甚至引发新的医源性疾病，不但浪费有限的医疗资源，造成医患关系紧张，而且影响人民群众对整个医疗体系的信任度。

　　造成过度医疗的原因十分复杂，主要包括以下方面：

　　医疗技术水平的局限。其中既有整个行业的发展进程和技术水平问题，也有医生个人的经验和技术水平问题。比如，按照国际公认的治疗指引，要对一些中晚期肿瘤患者实施化疗，而其中真正受益的只是部分患者，其他人都是“陪打”，但目前的技术水平还无法准确地鉴别哪些是“受益者”，哪些是“陪打者”。又如，针对患有轻微心血管疾病的人能否前往高原地区，临床经验较少的医生可能会建议做一些复杂的心脏功能检查才能决定，而经验丰富的医生则根据病史和一般性检查就可以下结论。

　　市场化改革的影响。在上世纪推行的医改市场化探索过程中，政府对医院的财政投入减少，医院的基本运营要靠自己的经营收入来维持，医生的所得也直接与其所开处方挂钩，这就导致一些职业道德水准不高的医生为了个人创收而滥用检查、滥开药物，甚至滥做手术。新一轮医改强调“公益性”，严禁个人收入与诊疗收费挂钩，但市场化的负面影响短期内很难完全消除。

　　法律法规的限制。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》及国务院于2002年颁布的《医疗事故处理条例》，明确规定在医疗事故案件中适用举证责任倒置原则。这一原则强化了医生的自我保护意识。有这样一个真实的故事：一位20多年前在某医院被诊断为恶性肿瘤并治愈的患者投诉该医院，认为医院当年肯定是误诊，否则自己不可能活这么久。这位患者表示，如果医院拿不出证据，就要到法院起诉。幸好医院及时找到了当时的病理标本，再一次复查确认了当时的诊断，避免了一场闹剧。事实上，即使再有经验的医生，也有判断失误的时候，但如果为了排除这种极小的可能性而让其他所有人都做检查或治疗，显然是非常不可取的。因此，在医疗行业简单套用举证责任倒置原则值得商榷。

　　文化与伦理道德的因素。中国传统文化对死亡的恐惧及对孝道的推崇，使得很多中国人难以理性地面对亲人的离去。因而即使是一些晚期恶性肿瘤患者，只要经济条件允许，家属常常会不惜一切代价(甚至不尊重患者本人的意愿)，要求医生“用最好的药、用最新的治疗手段”，而结果往往是人财两空，不仅使患者承受了更多的痛苦，而且浪费了宝贵的医疗资源。

　　小病大治。这在医疗体系比较完善的西方国家比较少见，在我国则比较常见。为什么普通疾病也要上大医院找专家看?这是因为我国基层医疗机构还比较薄弱，缺乏高素质的全科医生，老百姓对基层医院缺乏信任，有病就往大医院跑，基层医院的初诊和过滤作用没有充分发挥出来。用大医院的专家解决普通疾病，耗费了紧缺的优质医疗资源，也加大了真正有需求的疑难重病患者看病的成本。

　　除上述原因外，还有一些因素也在加剧过度医疗，如医生的薪酬待遇偏低、医院的管理比较粗放、医保的监管不够精细、患者和家属的科学素养有待提高等。由此可见，过度医疗成因复杂，很难在短期内消除。但是，通过系统设计、多管齐下、标本兼治，过度医疗可以在很大程度上得到缓解乃至遏制。这些对策包括：

　　发展全科医学，培养全科医生，引导患者实现基层首诊。全科医生是综合程度较高的医学人才，是居民健康的“守门人”，在基层承担着预防保健、常见病诊疗和大病转诊、病人康复和慢性病管理、健康科普等一体化服务。在基层医疗机构配备一支高素质的全科医生队伍，能使群众生病后在基层首诊，并得到全科医生合理、有效的诊疗服务。只有全科医生认为必要时，患者才能转诊至大医院接受进一步治疗，这样就可以有效避免小病大查、小病大治。

　　推进公立医院改革，建立科学合理的激励机制和医疗服务价格体系。取消“以药补医”机制、切断医药之间利益链的同时，政府要加大对公立医院的投入，保障其基本建设和大型设备采购，禁止把医院和医生的收入与医疗收入挂钩，严查药品和耗材回扣，防止医院通过滥做检查、滥用药品来增加收益。同时，对于医生这样一个高投入、高风险的行业，应通过制定合理的服务价格，引导医生通过技术和服务来体现劳动价值，增加合法收入。

　　加强医生的职业道德教育，重塑白衣天使神圣形象。人们常说：“医者父母心。”爱心和责任心是医生必备的道德品质。但生活中确有少数医生的不当行为败坏了“白衣天使”的形象，致使医患关系紧张，医疗纠纷增加。为此，要加强医生的人文情怀和职业道德教育，提高为患者服务的意识，努力维护和提高医生的执业崇高感，严格执行国家卫生计生委颁布的“九不准”，不能让“灰色收入”败坏医生的崇高形象，努力使医患关系建立在相互信任、相互理解、相互尊重的基础上。

　　推行医保对医院和医生行为的专业化和精细化监管。医疗保险作为医院和患者之间的第三方，肩负着保护患者利益的使命，必须承担起对医院和医生行为的监管任务。医保对医院和医生的监管是最直接有效的，也是最触及利益核心的。过度医疗有时在现实生活中很难认定，特别是因为当前医学发展快，新药物、新技术不断涌现，有些道德问题与技术问题交织在一起，界限模糊，必须由具备较强知识背景的专业人员来判断。医保应该建立专业化监管队伍，利用信息化的技术手段，随时检查医生的诊疗行为，包括诊断手段是否合理、用药和治疗方案是否符合国家颁布的临床路径或业内公认的诊疗指南，并将检查结果予以公开。同时，应该建立“黑名单”制度，对违反规定或检查不合格的医院和医生予以警告，对屡次违规的，医院应取消医保定点资格，医生应暂停一定时间的执业资格。

　　此外，要遏制过度医疗，还需加强预防医学发展，扭转“重治疗、轻预防”的倾向;加强全民科普教育，提升民族科学素养等。

　　当前，在国家大力推进医改的过程中，要使政府投入效益最大化，真正解决人民群众“看病难、看病贵”问题，就必须大力减少过度医疗等医疗资源浪费现象。从这个意义上说，遏制过度医疗也是确保医改顺利推进，让医改成果最大程度地惠及广大人民群众的当务之急。

　　(作者：中国科学院院士、国务院医改专家咨询委员会委员)