村医的不满： 乡村医疗体制改革的再制度化与边缘化

摘要：本文主要关注在新农合医疗体制改革的背景下，村级卫生所中医生所处的位置。文章进入中国西南某镇村级卫生所何医生的个案，理解他为什么会对现有的制度如此不满，通过他的生命体验、对于过往的家族历史记忆，以及将其经历置于具体的历史和制度变革语境中，文章发现村医在现有的乡村医疗体制改革中，处在再制度化和边缘化的双重限制下，而具体到何医生的个案，这与他对于过往的记忆有着鲜明的对比，因此令其有次不满的情绪。这更进一步说明了目前制度改革中存在的一些不完善及问题所在。

关键词：医疗体制改革；新农合；村医

8月的一个下午，我同往常一样来到D村卫生所，却看到有一个年轻的女性进来，同卫生所的村医何医生谈了一些什么，然后留下一份文件就离开了。她走之后，何医生给我看过文件，原来这是保山市卫计委所发，大概的内容是：市卫生所在检查乡镇卫生院时，发现有些卫生院进药有问题，没有符合规范，因此要求各地卫生所自查药品，以确保这些药品都没有问题。我将文件还给他之后，却见到他似乎颇为气愤，对政府做了许多不好的评论，而后他把文件往抽屉里一放，把桌子上的印泥盒盖子一盖，念叨着“我不管了”“多一事不如少一事”……这大概是我进入田野后第一次见到他有比较激烈的情绪反应，但却不是最后一次，在之后几天的聊天中，我多次听到他对政府发表负面的评价。有一次我们聊到种田的事情，他说相比以前的地主-佃农关系，现在的工厂里的工人们才是真的不自由，被关在里面无法出来，而以前地主会给佃农一些照顾，佃农也相对自由些;当我问到他觉得自己现在的工作怎么样是，他评论数，其实也是“不自由”。

我们又该如何理解这种“我不管了”和“不自由”的反感情绪表达?这种不满从何而来?为了理解这种不满，我们需要理解何医生自身的生命体验，和他所处的社会和制度的情境。

本文将主要关注乡村医生在新的农村医保制度改革中，所处的位置，基于何医生的个案，并将他的故事放在具体的历史语境、尤其是改革开放后中国医疗卫生体制改革的“大逆转”(Chen, 2001)中进行理，这篇文章将按照如下进行组织：在对田野地点进行描述之后，文章将讲述何医生从祖父、父亲到他自己三代人行医的经历，以及所处的不同时空背景;之后，我将说明他对于中医、珠算这样传统的认同，和他对于祖父的回忆、怀念有着密切的联系，但何医生对这种“怀旧”的展示，既与我的身份和田野中的位置有关，却也和他在历史进程中的遭遇有关;第四部分将说明，在后社会主义中国的新农合医保改革中，农村医生同时处在了被体制所吸纳和被边缘化的双重进程中，而何医生的不满本身正说明了这一点。

总的来讲，历史记忆的再现，和在当下再制度化进程中被边缘化的位置，两者之间经过互动，而有了这种不满的情绪，并且它本身即说明了村医所处的边缘化位置，和目前医疗制度改革的种种问题。

一、定位田野地点

位于云南省西部的S镇是有相当名气的旅游“古镇”，从售票口进入景区，石板路的两边都是相似样式的木质建筑，有些是灰瓦白墙的民居，更多的则是玉器店、农家菜馆、云南土特产商店、咖啡馆和小酒吧，“传统”的和现代的消费场所拼贴在一起。而S镇三个村落之一的D村，其卫生所则位于景区南边、游人较少光顾到的边缘位置，是一幢两层的房子，不过基本上医生和病人都只在一楼活动，而二楼则作为药品等的存储仓库。这房子外面张贴和挂着各种宣传海报、春季健康知识等内容;一楼房内的几面墙壁上也印刷着彩色的宣传画，比较有意思的是，既有强调“预防干预”的西方卫生内容，也有“弘扬中医国粹”的图示(见图1、图2)。

(图1：墙上宣传画一)

在我把这里当做“田野”做调研的两个礼拜里，常驻的村医共有三人：黄医生几个月前才刚刚通过考核，被村里的卫生所聘用，她以前在县里的私人诊所工作，现在家里还在住在附近的县城上，与何医生不同，黄医生更多时候在上午值班，而一过12点，她就骑着摩托车回到家里，照顾她正在读幼儿园的女儿;实习生小李是H镇当地人，目前仍在县里的卫校读护理学，是一名二年级的学生，她常常在黄医生值班时出现。这两位比较年轻的医生和护士在卫生所时，一般都穿着白大褂。黄医生有时会和小李聊天，聊到她在学校的生活之类的话题，而更多时候，她们各自用手机看着视频：小李会看韩国艺人的综艺节目，而黄医生则会看医学相关的授课录像。

年纪最大、资历最老的何医生更多在下午来到卫生所，据他自己说，49岁的他已经在村子里做了将近30年医生。他来时，黄医生和小李同他打过招呼，交谈闲聊几句后，她们就会脱下白大褂离开。但是何医生和她们不同，他常常穿着一件红色的短袖衬衫和灰黑色的长裤，我从未见他换上过白大褂。

(图2：墙上宣传画二：弘扬中医国粹)

在我田野的这段时间，每日来到卫生所看病的人大概有十几人，虽然偶尔也有游客上门，但是更多的还是当地村民，他们往往会使用新农合医保对看病的费用进行报销，在卫生所外面的宣传栏上，还贴着3、4月份的“门诊报销登记册”，在后文我将对内容进行更多的描述和分析。

在医生之间，以及他们和病人的日常互动之外，每日在这里坐几个小时的我，似乎难以解释和格格不入，特别是当黄与李值班时，我们很少有交流;而我和何之间的谈话更多，没什么病人的时候，他或者会拿着算盘核算诊疗单，或者会看着外面想事情，有时候也会和坐在一边的我聊天，谈他家族和他自己过往的故事，这篇文章接下来就将主要围绕他的叙述展开。

二、回忆往昔：家族历史与医疗史

在和我攀谈的过程中，何医生多次提到自己的祖父和父亲，不过对两者他却有着不同的讲述和评价。这一部分我将首先描述何医生的家族历史，尤其是其祖父、父亲和他自己三代人行医的历史，并将对其父亲，以及他自己的故事讲述中，穿插对49年中国医疗卫生体制改革的再次梳理。

按照何医生的讲述，他的祖上是南京一代的药官，大概两百年前来到云南。而一百年前，在清末时候，何的祖父从云南大理州迁到这里，开始行医。在他的叙述中，祖父是一个德才兼备、而且在当地非常有名望的医生。他医术高明，那个时候有一千多味中药——等到何医生70年代自己在家里做医生时，就只有两百多味了，而到了现在，卫生所里面只有一百多味药了。而且祖父不仅仅掌握着很多的药材知识，还有很好的医德，彼时和现在不同，看病并不收钱，但是开药却要收钱，而他的祖父再给人看完病、开完药之后，会向富人多收一些钱，穷人少收一些钱，有些人付不起钱，也就不要了。当时有个人非常感谢他的祖父，甚至决定把自己家的墓地送给了他。不仅如此，在他行医的年岁里，一共收到了三四十块牌匾，现在何医生家里还保留着其中的两块。

何的祖父不仅仅是有名的医生，还同时兼任私塾先生，而他对于祖父的崇敬并不仅仅和他的医德医术有关，也和他擅长教育有关。在与我的交流中，何几次提到教育问题，有次他就拿自己的祖父做例子，说对孩子的教育从小就要严格，那时候他的大伯父明明考了第一，但是祖父说要写成第二，可见教育非常严格。

1940年代时候，腾冲有鼠疫，他的祖父和父亲当时去治疗鼠疫，他讲到当时执掌政权的蒋介石政府也没有怎么管理这件事，虽然派了医疗队过来，却看到祖父他们在就离开了，还是祖父在这间事情中做出了很大的贡献，并在治疗鼠疫的时候最终去世。

但在谈到父亲的时候，何就没有再表达出这么多的敬佩之情了。他的父亲生于1920年代，在民国时期跟随他的祖父行医时，已经学习了一些西医的知识，开始实践西医了。而在1949年社会主义中国建立后，也在当地做过当地生产大队的赤脚医生，但父亲和其他人不同，其他的赤脚医生大部分是不懂医术的，而他父亲是被从生产大队调到合作医疗上的，似乎之后就不需要种田了。作为医生，不仅仅要看病，还要负责种药草、甚至外出找药，而彼时西药非常少，是固定配给的。并且那时候没有注射器，用玻璃针管，反复消毒，医疗器械和医疗资源都非常缺乏。

何医生对于父亲的叙述和关于建国后医疗史的记载非常相似，1950年代开始，中国开始在农村地区推广农村合作医疗(夏, 2003, 111-112)，在这种合作医疗模式中，是遵循着“医疗卫生体系为工农兵服务”、“预防为主”、“中西医相结合”、“卫生工作与群众运动相结合”的思想指导方针的(Chen, 2001)，而其中尤其出名的就是“赤脚医生”模式(Fang, 2012)。

而在我们谈到他的祖父在教育上，虽然何的祖父擅长教育孩子，对子女非常严格，但是与之相比，他的父亲就对何自己就没有那么严格，根据他的解释，那个时候主要是要生活下去，没有太多精力管这些。

何医生出生在1960年代，开始的时候跟着父亲学医，他有一个姐妹，一个弟弟。由于按照他的讲法，女性并不适合从事医疗，因此只有他们兄弟二人有承袭家业的可能性，而他的弟弟由于觉得中医比较枯燥，所以就只有他一人将医生这份家业传承下来。而那个时候他跟随着父亲，一边学习，一边实践，81年时，仅仅十几岁的他已经开始行医了。进入80年代，村里的合作医疗解散，同时D村的卫生所也不复存在;同时，按照国家的政策，地也分下来了，所以他就一边种地，一边在家里开诊所。

92年的时候，国家开始重建农村的合作医疗，但是村委会并没有钱投入进来，因为一直无法建设起新的合作医疗来，一直到2003年，在国家强制之下，才重新组建了合作医疗。刚开始的时候，新的诊所是在村委会的办公室里，后来，2007年时，才移到现在这个两层楼房里。

如果将何的经历放在历史进程，我们可以发现，他成为医生的时代(1980年代)，正是中国从社会主义到后社会主义时期的转折，而在乡村医疗制度方面，也是从“赤脚医生”到“乡村医生”的转折(White, 1998)。在80年代的整体医疗保障制度私有化浪潮之中(Farquhar, 1996)，50年代开始，经历大跃进、文革等发展起来的农村合作医疗的整体萎缩，和村民参保率的急剧降低(夏, 2003, 111-112)，或者用陈美霞所说，中国的医疗卫生体制改革，发生了“大逆转”，实现了从预防为主到治疗为主，从中西医结合到西医为主，从合作医疗到私有化的转变模式(Chen, 2001)。

不过，较少为学者们所关注的另一个进程，则是最近十年来中国重新在农村地区开展的新型农村合作医疗，但是，在最后一部分，我将重新回到这一部分，来讲述这个新进程中，村医面对的再制度化和边缘化的双重进程(或困境)。但在此刻，重新梳理何医生对于往昔的回忆，很容易就可以发现，对于祖父的部分是他更喜欢给我分享和讲述的内容，再接下来一部分，我将把他的这种“怀旧”和他对于“传统”的强调联系起来，这种联系本身，也部分地解释了他对于现状的不满。

三、中医、珠算与传统：展示怀旧

在卫生所里呆多了，我发现与黄医生不同，何医生在计算诊疗费用时，从不会使用计算器，而是始终打着他的算盘，有次我向他请教算盘的打法，他还特别要强调，算盘不仅仅可以计算加减法，也可以计算乘除法，只是后者不如计算器快，但如果论加减法计算(卫生所里基本只需要这个)，那么在他看来，算盘比计算器还要有效率的多。

这种对传统的认同，还体现在衣着上，前面说到，与黄、李不同，何很少在卫生所里穿白大褂，有次我专门问到这个问题，他回答说没有穿的习惯，因为祖父那个时候，穿的是长衫，而他父亲也不怎么穿白大褂，他以前在家里开诊所的时候也不会穿。

何医生当然不仅仅执著于算盘和衣着，作为一个医生更为关注的是医术的问题，我们多次讨论到中医的话题，他讲解了很多自己对于中医的理解，比如中医是针对根源的，而西医是针对症状的，中医非常讲究阴阳等等，并两次将中医和兵书联系在一起，说治病如同行军。在田野的后期，我知道黄医生在县里参加中医的培训，问到何医生的看法，他却觉得没什么用，在他看来，中医需要专门的老师来带领，在临床中积累经验，而非仅仅依靠几次培训就可以学会。这种对于中医“快速培训”的否定，不得不让人联想起他对于自身家族行医历史的回顾，我们可以看到，何对于作为传统的中医，是有认同感的，而这种认同感和他对于祖父的追忆有很大的关联和呼应的。

不过有趣的是，在田野进行到后期，经过他允许我曾翻看过最近一两个月他给病人所写的诊疗单，我在其中并没有看到任何有开出中药的单子;并且，在我田调的两周里面，也几乎没有看到何医生给病人开过中药，只有一次见他开中药给一位患有慢性病的老奶奶。如何理解他在与我谈论时对于中医的推崇，和在实践中很少会使用到中药，这两者之间的冲突?我认为这其中必然有很多原因，包括何本人对于中西医的理解，以及一种重塑的“传统”如何被调用等等。但另一个需要补充说明的是，何的祖父于1944年去世，其实那时候他尚没有出生，故所有关于祖父的故事都并非他亲自所见，而更多是从长辈那里听来的。这当然不意味着他是在捏造回忆，但我认为，可以把他的这种“怀旧”放回到田野的过程中，作为一个听者，我的身份以及所处的位置在他的叙述中也发挥了重要的作用。

通过重新整理田野笔记，我发现，在整个田调的过程里，何医生是将我当做“外来人”和“年轻人”来看待和进行交流的，这种身份的固化有以下的表现：

在刚开始进入田调的时候，我尚未完全公开自己的“研究者/调研者”身份，而只是说明自己是外地来的，在这段时间，何会向我推荐当地哪里可以玩，当地有什么著名的旅游景区，而之后，当我大概对自己将要做的工作进行了一定的描述(外地来到这里做调研，主题是本地的乡村医疗方面)之后，在某次谈话中他仍然做类似的推荐，此时我再次对自己的来意做了强调，但也明白，在我们的这种对话关系中，我是一个外来“旅游”的，而他则作为风景名胜区的本地人，需要向我展示本地的风土人情。

而在另一方面，在后半段的聊天中，他更多拿“就好像你们读书时候会学习某某知识”为例来打比方说明问题，并会使用“到了社会上，经过几年，你就知道……”类似的句式，特别是当他谈到教育问题时。此时我能明白，或许由于年龄，或许由于“调研”这样的介绍，我又成为了一个仍然在读书的学生，或者说是一个“小孩子”。

这两种身份的形成，一方面和此田野的性质有关——在一个卫生所的环境中，我无法带入到“医生”或“病人”的任何一个角色，而一直没有找到一个很合适的“身份”，显得颇为尴尬;另一方面也说明了，面对一个外来的年轻人，何医生讲述历史，讲述长居此地的自己家族的过去，讲述与普及于城市的现代西方医学不同的传统中医，或许也是面向我的一种再现和展示，再现的产物是“过去”和“传统”——它们与“现代”之间被做出清晰的区分，而被展示的则是“怀旧”。

当然，这种展示怀旧，本身并不仅仅与我的身份和位置有关，也和何医生在当下面临的困境有关，而这种困境却是新的农村医疗改革所产生的。

四、再制度化与边缘化：后社会主义时期的村医 

在卫生所的时候，我听到何医生抱怨过很多次，这里“用的药相当单调”，不比以前有很多药——当他说到以前的时候，既有祖父时候的一千多味药，也有自己进入新农合前，在家里开私人诊所时的二百多味药。这种抱怨并不仅仅是因为药品数量的减少，在田调过程中，我曾几次观察到，有来看病的村民并非完全服从于医生的指令，而是直接问能否“打某某针”，而有两三次何医生都表示我们这里没有这个药，当他说这话时，甚至神态有些激动，有时也会重复那句“现在用的药相当单调”。

这一“单调”的抱怨，和文章开头所描述的，他对于体制的反感，实际都有相同的起因在背后。如第二部分所说到的，新的农村医疗制度产生的过程中，国家加大对新农合的资金投入，更多的村民参与到其中，似乎摆脱了医疗保障制度私有化的浪潮，但是在这个过程里面，仍然有很多问题存在，具体到D村，便有如下的这些问题：

首先，在资金投入和村医本人的退休安排上，与公立医院不同，这里仍然残留着很多“私有”的痕迹。

在D村，我并没有能够特别清晰地搞明白卫生所资金投入的情况，但是在隔壁Z村，我却了解到，两位和何医生同一个年代的村医，仍然在卫生所里有上万元的投入，作为购置场地的费用，而按照这一诊所的村医的说法，等到新来的另一位村医把自己的钱投入进去，他们就可以拿回这部分资金了。相似的，在D村卫生所，何医生也讲过，如墙上的宣传画开始时说必须要画，而画完后对方却向他索要了大量费用(约8000元)，此外，卫生所的洗衣机也是他们自行购置的，以方便洗床单等。

有次讲到卫生所的历史，何医生感慨说，我们虽然是社会主义国家，但是却和西方国家一样，处处需要资本。初听这话，我不是很理解他为什么要用社会主义的话语来批评这一现象，而如果把这评论和何医生本人在卫生所的资金投入联系起来，或许可以成为一种解释。

另一方面，在两个卫生所中，我都听到村医们抱怨自己没有退休金，何医生也说道，他觉得这根本不算是退休，只是到了年龄，国家就是觉得你没用了，“该死了”。

我们可以看到，在国家重新想要建立农村的社保制度，将私有化时期的村医纳入到制度中来时，这种“再制度化”的进程，却仍然沿用了私有化时期的一些做法，村医仍有许多投入，且本身并没有得到保障。

其次，在这个被医疗保障制度所吸纳的过程里，赵医生感受到许多的限制，这种限制既来自诊断程序上的变化(以前看病的时候是不会记处方单子的，而是直接开药，而现在则不是这样)，来自被纳入到医疗体制中而要接受的政府方面的监管(正如文章开头所展示的)，也有因此而增加的许许多多新的工作。

在卫生所的墙壁上，很鲜明地标明了“35岁以上先测血压”，有次我和营友小S一起来到卫生所，她问起何医生为什么有次安排，何医生说这都是形式主义。我顺势问起，卫生所是不是承担体检的工作，他说一年一次，要求老年人、以及有慢性病的人去镇里卫生院体检，包括身高、血压、B超等等项目……体检不在新农合里面，但是是免费的，但是并不是所有人都会去，有的老人比较不喜欢动，有的人本来就需要人服侍，可能就不会过去体检。但是对于村医来说，要完成65%的指标，如果没有的话，需要村医自己拿着血压计等去病人家里检查，这个是有补贴的。他认为这种也都是形式主义，因为很多检查是没有必要的，并不是针对具体的病症。

可以说，在工作量加大，而又更多地受到国家监管的背景下，这种“不自由”“我不管了”的情绪，也就比较容易理解了。

再次，这个再次被制度所吸纳的过程，并非仅仅是被国家所监管和控制，也同时伴随着医药政策而来的，对于村一级卫生所的医疗资源的限制，以及由之所带来的更加不确定的“医生-病人”的权力关系。

通过和临近药店的老板等聊天，我更明确得知，卫生所所能进的药物都是基本药物，而且随进随卖，所能卖的药物非常有限。在这个过程里面，村民们更多会去县里的医院，而非在村里的医院看病，即是说，村医在整个医疗体系中更进一步的被边缘化了。

而这种“药少”的境况，再与过去进行比照——既是与何医生所听闻的那个祖父的过去，也是与他自己在私人诊所时期所经历的那个过去进行比照——医生更没有资源和权力，而这与他有名望的祖父正形成了很大的差距，可以说，一个被再现的有很大影响力的先人的故事，和何医生自身从私有化到再制度化的过程里所感受到的落差，两者之间的互动，使得他产生了这些对于目前制度安排的反感情绪，而这本身，也指明了现存制度的一些不合理安排。

参考文献：

Chen, Meei-Shia. 2001. "The great reversal: transformation of health care in the People’s Republic of China." In The Blackwell Companion to Medical Sociology: 456-82.

Fang, Xiaoping. 2012. Barefoot Doctors and Western Medicine in China. Boydell & Brewer: University of Rochester Press.

Farquhar, Judith. 1996. Market Magic: Getting Rich and Getting Personal in Medicine after Mao. American Ethnologist. 23:2, pp. 239-257.

White, Sydney. 1998. ‘From “Barefoot Doctor” to “Village Doctor” in Tiger Springs Village: A Case Study of Rural Health Care Transformations in Socialist China.’ Human Organization. 57:4, pp. 480-490.

夏杏珍. 2003. 农村合作医疗制度的历史考察. 载于：当代中国史研究, 10:5.

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