李玲：如何解决暴力伤医问题

　　一段时间以来，全国发生多起患者及家属暴力伤害医务人员的恶性案件。例如，2月17日，黑龙江一位医生出诊过程中被打身亡。2月18日，河北一名医生被人用刀割破颈部。2月20日，浙江一名护士被殴打导致流产。2月25日，江苏一名护士被殴打至瘫痪。3月21日，上海一名医生、两名护士被打伤。近年来暴力伤医案件频发，平均每所医院每年高达27起，致医生死亡的情况时有发生。医院成为社会暴力的宣泄口，超越了人们所能承受的道德底线，危害了医务人员和患者的根本利益，直接影响医疗卫生事业健康发展和社会稳定。

　　暴力伤医不是简单的医患关系问题，而是严重的违法犯罪行为。但是，暴力伤医案件频繁，与医患关系恶化有直接联系。从根源上看，它是医药卫生体制改革滞后、医患对立情绪长期积累、看病难看病贵问题尚未缓解造成的。因此，应疏堵结合、标本兼治，一方面采取有效措施加强医患沟通，促进理性就医;另一方面加快医改步伐，维护公共医疗卫生事业的公益性，从源头上解决暴力伤医问题。

　　一、医患关系恶化的根源是医药卫生体制改革滞后

　　我国医务人员社会形象受损，最初是由于医疗保障覆盖面不足、医疗费用上升、药品回扣盛行等原因造成的。2009年以来，新医改实现了医保全覆盖，基层医改基本完成。但是，由于公立医院改革滞后，大量公立医院实际上仍是营利性机构，以利润最大化为目标，医保全覆盖之后刺激了医疗总费用上升，看病拥挤、过度治疗、药品回扣等问题没有根本解决，部分大医院还比较严重，导致患者预期和现实形成巨大反差，医患关系进一步紧张。具体表现在：

　　第一，医疗机构的创收行为造成医疗费用上升过快，加剧了医患之间普遍不信任的社会氛围。我国公立医院主要靠自身盈利创收维持运营，推动医疗费用不断上升。卫生总费用从2006年9843亿元上升到2012年约28914亿元，年均增长19%，远高于居民收入和医保报销标准增长速度。根据国务院发展研究中心2013年—2014年进行的中国居民入户调查统计，城镇职工、城镇居民和新农合三种医疗保险的实际报销比例只有53.8%、44.9%、38.0%，远低于能有效分担风险的水平(70%—80%)，患者实际负担仍然较重。费用上升的主要原因是医疗机构“以药补医”利益机制固化，少数医务人员和药商形成利益共同体，大处方、过度检查治疗的现象仍未根本扭转。因此，很多患者对医院不信任，在付出高额费用和得到有限治疗效果之间产生巨大落差，医患对立情绪增强。甚至有人在网上评论：“只要医生拿回扣，我就能理解屠杀医生的患者”，这种极端认识经一些媒体放大，极易误导群众。

　　第二，健康知识教育覆盖面低，导致患者不能理性就医。过度诊疗不仅有医生的原因，也有患者的原因。一些患者长期形成对过度医疗的依赖，以至于有时不肯接受医生正确的建议。以抗生素滥用为例，我国人均消费抗生素

　　138克左右，而美国仅为13克。世界卫生组织已经多次警告，如果中国不解决这一问题，将来再遇到“非典”那样的新病毒，就将无药可用。近年来，卫生部门采取措施控制抗生素使用，这本是有利于患者长期健康的，但是由于部分患者对医生不信任，以为支付了高额费用就应该用“好药”，反而加剧了医患冲突。公共健康教育覆盖面低、患者普遍缺乏用药常识的现状亟须改变。

　　第三，分级转诊体系失灵，增加了医患冲突的风险。分级转诊是医疗卫生的基本制度，其目的是合理配置医疗资源，避免医疗服务集中于大医院。我国由于各级医疗机构在利益动机下各自为政、无序竞争，原有的三级转诊体系被完全打破，难以协调，患者集中于大医院的状况没有缓解。主治医师出门诊，普遍要从早晨八点工作到下午一两点，中间连去洗手间的时间都没有，严重影响医患沟通和诊疗质量，也增加了医患冲突的风险。

　　第四，医疗保障和服务水平地区差异大，加重了患者的对立情绪。2008年以来，城镇居民个人医疗卫生支出占消费的比例略有下降(从2008年7.0%下降到2012年6.4%)，但农村居民个人医疗卫生支出占消费的比例仍在上升(从2008年6.7%上升到2012年8.4%),表明农民看病的负担仍在加重。特别值得注意的是，近年来东部地区医疗费用增长过快，相对摊薄了报销比例。这些发达地区有大量农民工和低收入群体，他们面对快速增长的医疗费用和较低的保障水平，容易感受到落差，产生心理失衡。

　　第五，医院内部收入分配不合理，间接影响医患关系。当前，公立医院执行事业单位工资标准，医生的合法收入无法体现其劳动力价值和承担的风险。通过药品、检查开单提成，成为普遍现象。这一方面腐蚀了医务人员的医德，造成患者负担加重，另一方面造成医院内部有开单权的医生和年轻医生之间收入差距很大。据我们对部分医院的走访了解，有的科室主任与年轻医生、护士之间的收入差距达10倍以上。年轻医生工作负担重、收入低，超负荷运转，生活压力大。在这种状况下，他们对患者的服务态度不可能尽善尽美，也容易诱发医患冲突。

　　第六，部分媒体的宣传导向加剧了医患对立情绪。一些医患纠纷经部分媒体渲染放大，给读者造成误导。还有一些媒体以“健康讲座”等形式推销药品，给患者传递错误的健康知识，造成不理性的就医预期。

　　总之，医患关系对立的根源，主要在于当前医疗体制机制造成的医患之间直接的经济利益冲突，加上保障水平不高和医疗卫生资源分布不合理。医生和患者都是这一体制的受害者。那些兢兢业业、任劳任怨的一线医务人员，往往成了某些患者的出气筒。医学是一门尚不成熟的科学，哪个医生能做到万无一失?因此，确保医患之间的高度信任与合作是医改的重要目标。诺贝尔经济学奖得主肯尼斯·阿罗所曾经说过：“利润是否定信任关系的信号”。在医疗卫生这样一个信息不对称、充满风险的领域，一旦患者认为“医院要不择手段赚我的钱”，那么医患隔阂必然会扩大。一旦发生医疗差错或意外，甚至一点语言冲突，就可能演变成暴力案件。

　　二、采取有效措施，遏制暴力伤医案件多发的势头

　　冰冻三尺非一日之寒。暴力伤医问题的形成是有深刻根源的，只有改变利益关系、就医意识、医学模式和社会氛围，医患矛盾才能从根本上得到缓解，这将是一个长期的过程。近期应采取一些有效措施，遏制暴力伤医案件多发的势头，为从根本上解决这一问题赢得时间、创造条件。

　　一是建立多种形式的医患直接沟通平台。部分医患纠纷是沟通不及时、不顺畅造成的。卫生部门和大型公立医院应设立专门工作机构，把医患沟通工作做在前面。一些医院坚持密切联系患者，通过医患沟通恳谈会、患者投诉剖析会、医疗纠纷听证会、医疗缺陷质询会、服务案

　　例分享会等方式，直接听取患者意见，化解潜在风险，和谐了医患关系。这些经验值得推广。

　　二是用信息化手段优化大型医院的服务流程。部分大型医院人多拥挤的环境，使医患双方都感到疲惫和焦躁不安，矛盾一触即发。只有健全三级转诊体系，才能从根本上解决这一问题。近期，可以利用信息化手段促进大型医院优化流程，加强医院之间、医院和社区卫生服务中心之间的信息互联互通，进一步拓展网上和手机预约挂号的范围，促进患者有序合理流动，缓解大医院拥挤状况;还可以在大型医院设立或增加社会工作师岗位，负责预约管理、患者沟通、纠纷调处和预警等工作。

　　三是加强和改进媒体宣传，合理引导患者预期。在公共媒体、城乡社区、企事业单位和各级学校等场所，广泛开展以“理性就医、合理用药”为主题的宣传活动，实现重点人群全覆盖。减少对医患冲突的渲染性报道，防止由于“破窗效应”导致更多人模仿。主流媒体加大对优秀医务工作者的宣传力度，提高对医疗保障政策、就医流程等常识的知晓度，帮助患者形成合理预期。进一步打击违法药品广告。

　　四是加强立法，进一步完善医患纠纷调处机制。当前我国医疗纠纷调处机制职能分散、力量有限，社会知晓度不高。应尽快推广部分试点地区经验，建立完善第三方医疗纠纷调处机制。国家通过立法，确立医疗纠纷人民调解专门组织的法律地位，整合现有资源，形成一个权威的鉴定、调解、处理机构。修改《执业医师法》，明确医疗机构执业安全受法律保护的地位，同时坚决打击扰乱医疗服务公共场所的不法行为。

　　三、加快医疗卫生体制改革，从根本上化解医患矛盾

　　医患之间发生直接的经济利益冲突，是双方都不愿意看到的。特别是广大医务人员，都不愿意直接从患者身上挣钱，而是想通过改革，堂堂正正地靠本事挣钱，体体面面地增加合法收入。当前医保制度已经实现全覆盖，应当抓住机遇打破医药流通环节利益链，把医务人员从依靠卖药创收的桎梏中解放出来，让公立医院成为真正的公益性机构，从根本上化解医患矛盾。

　　一是加大医改力度。当前医改正处于关键时期，打破药品流通使用环节的既得利益难度很大，应进一步加大力度，攻坚克难，特别要对公立医院改革做出部署，加快取消“以药补医”机制，扭转医院创收动机，遏制医疗费用过快上涨的势头。打击查处一批典型案例，给患者和公众树立信心。

　　二是制定《非营利医院管理条例》。按照医院分类管理办法，公立医院和民营非营利医院属非营利性质，盈余不得自行分配，财务要接受审计。但是由于缺乏管理抓手，上述要求无法落实，大部分医院成为实际上的营利性机构，应制定有关法规加强对这类医院的财务管理。

　　三是提高医务人员合法收入，取缔非法收入。认真研究制定符合医务人员行业特点的薪酬制度。在取消“以药补医”机制、取缔红包、回扣等非法收入的基础上，按照社会平均工资3—5倍的水平核定医务人员平均工资，把降低药品支出节约的医保费用直接作为工资发放给医务人员。同时，推进人事制度和分配制度改革，真正做到多劳多得，鼓励更多的医务人员积极支持医改。

　　四是把控制卫生总费用过快上涨列入医改的长期目标。明确卫生总费用占国民生产总值的比例要控制在合理水平，明确居民负担水平，明确统筹所有医疗资金管理并控制医疗总费用的部门责任。

　　五是进一步巩固完善基层医改，分流患者。落实地方政府对基层医疗卫生机构的投入责任，对于确有困难的地方加大财政转移支付力度，逐步加强基层医疗机构服务能力，缓解大医院看病难现状。

　　(作者：李 玲，北京大学教授、国务院医改专家咨询委员会委员;江 宇，国务院发展研究中心助理研究员)

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